Раннее выявление и лечение развития трохлеарной бедренной дисплазии

Дисплазии суставов состоят из изменений в нормальном развитии сустава. В этих случаях формирование обычно конгруэнтных суставных поверхностей изменяется, вызывая функциональные нарушения, которые, в зависимости от степени дисплазии, могут привести к спектру клинических проявлений, начиная от полного вывиха, подвывиха, тяжелой нестабильности и, в конечном итоге, к раннему остеоартриту.

Наиболее изученной дисплазией суставов является дисплазия развития тазобедренного сустава (CDD), при которой головка бедренной кости и вертлужная впадина имеют разную степень порока развития, что приводит к неконгруэнтному суставу. Клинический спектр проявлений данной патологии варьирует от полного вывиха до более легких форм дисплазии, которые могут проявляться в детском, юношеском или зрелом возрасте как ранний остеоартроз, иногда требующий многократных вмешательств для своего лечения.

Методы раннего выявления CDD включают в себя: выявление пренатальных факторов риска (внутриутробное положение, семейный анамнез, наличие первенца…), исследование с помощью определенных маневров и подтверждение визуализирующими тестами, такими как ультразвуковое исследование при рождении. Раннее лечение CDD заключается в наложении ремня Павлика, целью которого является удержание новорожденного в постоянном положении (поза лягушки), при котором головка бедренной кости остается полностью конгруэнтной вертлужной впадине, что позволяет устранить дисплазию. в раннем возрасте. Благодаря этим методам раннего выявления и раннему лечению (с минимальными побочными эффектами) многие из этих клинических изменений, которые ранее оставались незамеченными, были предотвращены, а позднее лечение которых включает операции со степенью инвазивности, обратно пропорциональной времени обнаружения ДДК. .

Колено — еще один сустав, подверженный развитию дисплазии. Наиболее часто при дисплазии коленного сустава поражается бедренно-пателлярный сустав (ПС), образованный надколенником и блоком бедренной кости. Его нормальная функция жизненно важна для возможности сгибания и разгибания ноги, поскольку надколенник действует как плечо рычага, увеличивая силу четырехглавой мышцы. Следовательно, это соединение, подвергающееся высоким растягивающим усилиям.

В нормальном коленном суставе при разгибании вогнутая надколенник располагается в самой проксимальной части бедренной кости, не имея контакта с выпуклым блоком бедренной кости. Когда колено согнуто, надколенник входит в глубокую бедренную борозду (нормальный угол борозды 135º), которая действует как удерживающая и позволяет ей скользить дистально при дальнейшем сгибании колена. Именно в этих положениях сгибания колена, более чем на 90º, существует больше сил натяжения между обеими суставными поверхностями.

Таким образом, блоковая бедренная дисплазия развития (DTFD) состоит из аномального развития обеих суставных поверхностей, что приводит к неконгруэнтному суставу. Однако, в отличие от CDD, он не выявляется рано, так как обычно проявляется в подростковом возрасте в виде рецидивирующих вывихов при минимальной травме в тяжелых случаях. Рецидивирующие вывихи надколенника представляют собой серьезную и сложную проблему как для пациента, так и для хирурга, так как в подростковом возрасте невозможно обратить вспять DTFD, а операции по формированию нормальной блоковой борозды (трохлеопластика) могут иметь катастрофические результаты, приводя к инвалидности и хромоте на всю жизнь в течение длительного времени. незначительный процент больных. Мягкие формы дисплазии, которые не проявляются в подростковом возрасте, вызывают нестабильность или подвывихи и изменения в движении надколенника, что вызывает рецидивирующую боль в колене и часто приводит к раннему остеоартриту у молодых пациентов. Лечение этого типа пациентов также не очень полезно, и иногда они требуют операций в раннем возрасте с плохими результатами.

Тот факт, что DTFD поздно проявляется в подростковом возрасте, склонил научное сообщество сосредоточить свои усилия на исследованиях, связанных с хирургическим лечением этой патологии, а не на ее профилактике в раннем возрасте, как в случае с DDC. Однако более поздние исследования сосредоточены на раннем выявлении и этиологическом анализе этой структурной аномалии с целью ее предотвращения. В частности, исследователи провели исследование новорожденных с ранним ультразвуковым исследованием, чтобы выявить факторы риска, связанные с PRDD. Эти исследователи пришли к выводу, что внутриутробное тазовое предлежание при рождении в 45 раз более вероятно для развития DTFD, чем головное положение.

Хотя этиология DTFD не ясна, все больше и больше исследований указывают на идею о том, что отсутствие механического стимула надколенника в бедренной борозде приводит к тому, что обе суставные поверхности не развиваются нормально. Согласно исследованию, которое развило экспериментальное исследование у новорожденных крыс с резекцией надколенника, на морфологическое развитие блока бедренной кости влияет ее аномальное механическое напряжение. Эта гипотеза также была подкреплена работами других исследователей, которые в экспериментальном исследовании растущих кроликов наблюдали развитие DTFD у тех кроликов, у которых они вызывали постоянный вывих надколенника (избегая контакта надколенника с блоком бедренной кости). ). Эти результаты также подтверждают результаты, описанные ранее, когда было замечено, что новорожденные в тазовом предлежании с вытянутыми ногами (при разгибании надколенник располагается проксимальнее бедренной борозды и не оказывает механического стимула, необходимого для нормального развития борозды). имели более высокую частоту DTFD.

Эти исследования подтверждают гипотезу о том, что отсутствие механической стимуляции надколенника на блоке бедренной кости приводит к изменению его развития, вызывая DTFD. Эта ситуация побудила двух разных исследователей провести разные исследования, чтобы выяснить, можно ли в этих случаях с DTFD обратить дисплазию, возвращая механический стимул надколенника к блоку. Исследование показало, что вывих и последующее вправление надколенниково-бедренного сустава может обратить вспять DTFD у растущих кроликов, а другие исследователи показали, что операция по выравниванию может реконструировать диспластический блок в очень молодом возрасте в клиническом исследовании на людях после одиннадцатилетнего наблюдения.

Эти данные позволяют предположить, что у новорожденных с факторами риска DTFD можно выявить на ранней стадии с помощью ультразвука и что существует возможность моделирования диспластического блока, если надколенником достигается необходимая механическая стимуляция. Однако, несмотря на то, что есть данные о том, что эту ситуацию можно обратить вспять, до сих пор не проводилось клинических исследований у новорожденных с DTFD для оценки эффекта различных вмешательств. В настоящее время более чем известно, что сгибание колена под углом 90º происходит при наличии больших контактных сил между надколенником и блоком. Как и при DDC, у новорожденных с DTFD это положение может сохраняться с помощью жгута с целью достижения постоянной и постоянной механической стимуляции надколенника на диспластическом блоке, что позволяет моделировать диспластическую борозду. на ранней стадии роста.

Именно поэтому исследователи предлагают разработку рандомизированного, двойного слепого клинического исследования с целью раннего выявления с помощью УЗИ новорожденных с факторами риска развития ДТФД и в последующем оценить результат лечения жгутом, поддерживающим коленный сустав в 90º сгибание в течение двух месяцев.

Исследуемая гипотеза основана на том, что раннее выявление и лечение ДТФД у новорожденных с помощью жгута может моделировать диспластический блок и предотвращать этот порок развития и его последствия в краткосрочной и долгосрочной перспективе, как и в случае ДДК.