Isolatie van longaderen versus SHAM-isolatie van longaderen voor symptomatische verlichting bij patiënten met AF (PVI-SHAM-AF)

Boezemfibrilleren (AF) is de meest voorkomende aritmie en vormt een zware last voor de volksgezondheid, met een toenemende prevalentie in onze vergrijzende bevolking. Interventionele behandeling van boezemfibrilleren door middel van katheterablatie is een van de behandelpijlers op het complexe gebied van "betere symptoombestrijding" op basis van de huidige Richtlijnen. Boezemfibrilleren wordt gewoonlijk veroorzaakt en in stand gehouden door abnormale elektrische impulsen die hun oorsprong vinden in de longaderen. Katheterablatie van boezemfibrilleren is gebaseerd op elektrische isolatie van de longaderen (pulmonale veneuze isolatie: PVI) van het linker atrium. Dit wordt bereikt door verhitting (radiofrequente ablatie) of bevriezing (cryoablatie) van de weefsels. Door de vorming van littekenweefsel te induceren, worden de longaderen "elektrisch geïsoleerd" en worden abnormale elektrische signalen niet meer naar het linker atrium overgedragen.

Het belangrijkste voordeel en doel van PVI bij AF-patiënten is de vermindering van AF-gerelateerde symptomen, resulterend in een verbetering van de kwaliteit van leven. Het effect bleek aanzienlijk hoger te zijn in vergelijking met conventionele medische behandelingen. Daarentegen is er geen bewijs voor een substantieel effect van PVI op harde klinische eindpunten. De recente grote gerandomiseerde gecontroleerde studie CABANA (Catheter ABlation vs. ANtiaritmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation) toonde geen reductie van het primaire samengestelde eindpunt van overlijden, invaliderende beroerte, ernstige bloedingen en hartstilstand in de intention-to-treat-analyse, hoewel de resultaten zijn zeer controversieel vanwege het hoge crossover-percentage.

Tot nu toe zijn patiënten met hartfalen en een verminderde ejectiefractie (HFrEF) de enige patiëntenpopulatie met bewijs voor een prognostisch voordeel van PVI bij symptomatisch AF. In de CASTLE-AF trial werd een relatieve risicoreductie voor mortaliteit door alle oorzaken van 47% aangetoond voor HFrEF-patiënten met AF-ablatie in vergelijking met conventionele behandeling.

7-daagse Holter-monitoring bij patiënten 6 maanden na behandeling met PVI onthulde een significante toename van asymptomatische AF-episodes. Bovendien kon de gerandomiseerde MANTRA-PAF-studie (Medical Antiaritmic Treatment of Radiofrequency Ablation in Paroxismal Atrial Fibrillation) geen verschil aantonen in AF-recidief na PVI in vergelijking met medische therapie in de eerste 18 maanden van follow-up.

Dit geeft aanleiding tot bezorgdheid dat de symptomatische verbetering het gevolg zou kunnen zijn van een placebo-effect.

PVI-SHAM-AF is een prospectieve, dubbelblinde, schijngecontroleerde, gerandomiseerde, multicentrische studie met als doel het effect van op katheters gebaseerde ablatie op door de patiënt gerapporteerde uitkomsten op basis van gewone AF-vragenlijsten te vergelijken met een schijnprocedure. 260 patiënten zonder eerdere PVI of chirurgische behandeling van atriumfibrilleren, een LVEF >35% en een indicatie voor interventionele behandeling van AF met longaderisolatie op basis van de huidige richtlijnen (ESC 2020) zullen worden ingeschreven en 2:1 gerandomiseerd om PVI of schijnprocedure. Dit laatste omvat diepe sedatie zoals uitgevoerd tijdens standaard PVI-behandeling gedurende minimaal één uur, het aanbrengen van femurschedes en indien nodig elektrische cardioversie bij patiënten met aanhoudend AF. Er wordt geen katheter in de deelnemer geplaatst. Het officiële procedureprotocol bevat geen details over de ingreep; postinterventionele zorg zal worden uitgevoerd onafhankelijk van het feit of er een katheterablatie of een sham-procedure is uitgevoerd, op basis van het respectievelijke PVI-protocol.

De patiënt wordt gedurende een jaar gevolgd met een bezoek na 3, 6 en 12 maanden. Elk van deze bezoeken omvat vragenlijsten voor AF-gerelateerde symptomen (AFEQT, SF-36 en EQ-5D); 7-daagse Holter Monitoring wordt 6 maanden na de procedure uitgevoerd. Deelnemers worden na 12 maanden gedeblindeerd. Het primaire eindpunt is het verschil tussen de AFEQT-somscores die 6 maanden ten opzichte van de uitgangswaarde zijn geëvalueerd.