Lungenvenenisolierung vs. SHAM-Lungenvenenisolierung zur Linderung der Symptome bei Patienten mit Vorhofflimmern (PVI-SHAM-AF)

Als häufigste Arrhythmie ist Vorhofflimmern (AF) eine große Belastung für die öffentliche Gesundheit mit einer zunehmenden Prävalenz in unserer alternden Bevölkerung. Die interventionelle Behandlung des Vorhofflimmerns durch Katheterablation ist eine der Behandlungssäulen im komplexen Feld der „besseren Symptomkontrolle“ nach aktuellen Leitlinien. Vorhofflimmern wird üblicherweise durch anormale elektrische Impulse induziert und aufrechterhalten, die ihren Ursprung in den Lungenvenen haben. Die Katheterablation des Vorhofflimmerns basiert auf der elektrischen Isolation der Lungenvenen (Lungenvenenisolation: PVI) vom linken Vorhof. Dies wird entweder durch Erhitzen (Radiofrequenzablation) oder Einfrieren (Kryoablation) des Gewebes erreicht. Durch die Bildung von Narbengewebe werden die Lungenvenen „elektrisch isoliert“ und anormale elektrische Signale werden nicht mehr zum linken Vorhof übertragen.

Der Hauptnutzen und das Hauptziel von PVI bei VHF-Patienten ist die Verringerung von VHF-bedingten Symptomen, was zu einer Verbesserung der Lebensqualität führt. Die Wirkung war im Vergleich zur schulmedizinischen Behandlung deutlich höher. Im Gegensatz dazu gibt es keine Hinweise auf eine wesentliche Wirkung von PVI auf harte klinische Endpunkte. Die kürzlich durchgeführte große randomisierte kontrollierte Studie CABANA (Catheter ABlation vs. ANtiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation) zeigte in der Intention-to-Treat-Analyse keine Reduktion des primären kombinierten Endpunkts aus Tod, Schlaganfall, schweren Blutungen und Herzstillstand, obwohl dies der Fall war Die Ergebnisse sind aufgrund der hohen Crossover-Rate sehr umstritten.

Die bisher einzige Patientenpopulation mit Evidenz für einen prognostischen Nutzen der PVI bei symptomatischem Vorhofflimmern sind Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF). In der CASTLE-AF-Studie wurde für HFrEF-Patienten mit AF-Ablation eine relative Risikoreduktion für die Gesamtmortalität von 47 % im Vergleich zur konventionellen Behandlung gezeigt.

Die 7-Tage-Holter-Überwachung bei Patienten 6 Monate nach der Behandlung mit PVI zeigte eine signifikante Zunahme asymptomatischer Vorhofflimmern-Episoden. Darüber hinaus konnte die randomisierte MANTRA-PAF-Studie (Medical Antiarrhythmic Treatment or Radiofrequency Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation) in den ersten 18 Monaten der Nachbeobachtung keinen Unterschied beim Wiederauftreten von Vorhofflimmern nach PVI im Vergleich zur medikamentösen Therapie nachweisen.

Dies lässt Bedenken aufkommen, dass die symptomatische Verbesserung das Ergebnis eines Placebo-Effekts sein könnte.

PVI-SHAM-AF ist eine prospektive, doppelblinde, scheinkontrollierte, randomisierte, multizentrische Studie, deren Ziel es ist, die Wirkung der katheterbasierten Ablation auf die von Patienten berichteten Ergebnisse basierend auf gängigen AF-Fragebögen mit einem Scheinverfahren zu vergleichen. 260 Patienten ohne vorherige PVI oder chirurgische Behandlung von Vorhofflimmern, einer LVEF > 35 % und einer Indikation für eine interventionelle Behandlung von Vorhofflimmern mit Pulmonalvenenisolierung basierend auf den aktuellen Leitlinien (ESC 2020) werden aufgenommen und 2:1 randomisiert, um sich entweder einer PVI zu unterziehen oder Scheinverfahren. Letzteres umfasst eine tiefe Sedierung, wie sie während der Standard-PVI-Behandlung für mindestens eine Stunde durchgeführt wird, das Einführen von Femurschäften und, falls erforderlich, eine elektrische Kardioversion bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern. Dem Teilnehmer wird kein Katheter gelegt. Das amtliche Verfahrensprotokoll wird keine Details über den Eingriff enthalten; die postinterventionelle Versorgung erfolgt unabhängig davon, ob eine Katheterablation oder ein Scheinverfahren durchgeführt wurde, auf Basis des jeweiligen PVI-Protokolls.

Der Patient wird ein Jahr lang mit Besuchen nach 3, 6 und 12 Monaten nachuntersucht. Jeder dieser Besuche umfasst Fragebögen für Symptome im Zusammenhang mit Vorhofflimmern (AFEQT, SF-36 und EQ-5D); 6 Monate nach dem Eingriff wird eine 7-Tage-Holter-Überwachung durchgeführt. Die Teilnehmer werden nach 12 Monaten entblindet. Der primäre Endpunkt ist die Differenz der AFEQT-Summenwerte, die 6 Monate nach dem Ausgangswert ausgewertet werden.