Verbeterd herstel en bloedbeheer van patiënten bij colorectale chirurgie (iCral4)

Het uiteindelijke doel van elke operatie is om de patiënt zo snel mogelijk terug te brengen naar zijn functionele basisstatus, zo niet een verbeterde, en met de minste mate van bijkomende invaliditeit. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is een multimodale en multifactoriële benadering voor de optimalisatie van perioperatief management. Om de reactie op door een operatie veroorzaakt trauma aan te passen en te verbeteren, steunt het programma op een reeks evidence-based items met betrekking tot pre-, intra- en postoperatieve zorg. Preoperatieve anemie is een contra-indicatie voor electieve chirurgie. Desalniettemin komt het zeer vaak voor en treft tot 39% van de patiënten die in aanmerking komen voor algemene chirurgie. Logischerwijs is het de sterkste voorspeller van bloedtransfusies (vijfvoudig) in de postoperatieve periode en wordt het geassocieerd met verschillende risico's en significante morbiditeit, zoals infecties (tweevoudig) en nierbeschadiging (viervoudig), aangezien evenals een 22% langer verblijf in het ziekenhuis. Wat nog belangrijker is, is dat peri-operatieve anemie nu wordt erkend als sterk en onafhankelijk gerelateerd aan postoperatieve mortaliteit (aangepaste odd ratio 2,36), ook naast bloedtransfusies. Postoperatieve bloedarmoede komt voor bij tot 90% van de patiënten na een grote operatie. De directe en meest gebruikte behandeling voor postoperatieve bloedarmoede is bloedtransfusie. Bloedtransfusies brengen verschillende complicaties met zich mee, met als hoogtepunt een hoge incidentie van morbiditeit en mortaliteit. Ze houden met name verband met een langer verblijf in het ziekenhuis en de snelheid van ontslag naar een intramurale instelling, slechtere chirurgische en medische resultaten, allergische reacties, transfusiegerelateerde acute longbeschadiging, volemische overbelasting, veneuze trombo-embolie, graft-versus-host-ziekte, immunosuppressie, en postoperatieve infecties. Twee eerdere prospectieve studies van de Italiaanse onderzoeksgroep ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) identificeerden intra- en postoperatieve bloedtransfusies als een onafhankelijke factor met een negatieve invloed op alle vroege uitkomsten na colorectale chirurgie. In het bijzonder resulteerden ze als een belangrijke onafhankelijke determinant van naadlekkage.

De afgelopen jaren zijn verschillende strategieën onderzocht om het gebruik van bloedtransfusies te verminderen om transfusiegerelateerde bijwerkingen te voorkomen, de patiëntveiligheid te vergroten en de kosten te verlagen. Als gevolg hiervan werd een nieuw concept geboren: het patiëntenbloedmanagement (PBM). Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt PBM gedefinieerd als de tijdige toepassing van evidence-based medische en chirurgische concepten die zijn ontworpen om de hemoglobineconcentratie (Hb) van een patiënt op peil te houden, hemostase te optimaliseren en bloedverlies te minimaliseren in een poging de resultaten te verbeteren. Meer in detail richt PBM zich op drie pijlers:

• het optimaliseren van de rode celmassa;
• bloedverlies en bloedingen minimaliseren;
• optimale tolerantie voor bloedarmoede.

De implementatie van de drie pijlers van PBM leidt tot betere resultaten voor de patiënt door te vertrouwen op zijn/haar eigen bloed in plaats van op dat van een donor. PBM gaat verder dan het concept van gepast gebruik van bloedproducten, omdat het het gebruik van transfusies voorafgaat en sterk vermindert door beïnvloedbare risicofactoren te corrigeren lang voordat een transfusie zelfs maar overwogen kan worden. Belangrijk is dat de PBM transversaal is voor ziekten, procedures en disciplines. Het is uitsluitend gericht op het beheer van de hulpbron van een patiënt (d.w.z. zijn/haar bloed), waarbij de aandacht wordt verlegd van het bloedbestanddeel naar de patiënt zelf.

De recente en groeiende belangstelling voor PBM wordt voornamelijk gedreven door de opmerkelijke impact ervan op verschillende uitkomsten. Volgens verschillende onderzoeken kan PBM de mortaliteit tot 68% verminderen, heroperaties tot 43%, heropnames tot 43%, samengestelde morbiditeit tot 41%, infectiegraad tot 80%, gemiddelde opnameduur met 16 tot 33% , transfusie van 10% naar 95% en kosten van 10% naar 84% (afhankelijk van het zorgstelsel). Consequent, vanuit de veiligheid van de patiënt en betere resultaten, bereikt de PBM het doel van kostenbesparing en versnelde invoering van beleid, waarbij wordt voldaan aan een aantal belangrijke prestatie-indicatoren. In die zin lijkt er duidelijk een buitengewone gelijkenis te bestaan ​​tussen ERAS- en PBM-programma's: ze zijn zowel multidisciplinair als multifactorieel, beide gericht op de patiënt, bestrijken de gehele perioperatieve periode, beide evidence-based en bieden beide een meetbare positieve invloed op vroege uitkomsten. na de operatie. De meest recente richtlijnen over ERAS-programma's voor colorectale chirurgie omvatten zelfs preoperatieve anemiebeheersing in hun voorgestelde items. Tot slot, hoewel het beschikbare bewijs er sterk op wijst dat de invoering van ERAS- en PBM-programma's tot een significante verbetering van de resultaten kan leiden, zijn er nog steeds geen studies die de effecten van het volgen van de twee programma's onderzoeken. Daarom besloot de Italiaanse studiegroep ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) om deze prospectieve studie op te zetten.