Miglioramento del recupero e gestione del sangue del paziente nella chirurgia colorettale (iCral4)

L'obiettivo finale di qualsiasi intervento chirurgico è riportare il paziente al suo stato funzionale di base, se non migliorato, il più rapidamente possibile e con il minor numero di disabilità intercorrenti. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) è un approccio multimodale e multifattoriale per l'ottimizzazione della gestione perioperatoria. Al fine di modificare e migliorare la risposta al trauma indotto dall'intervento chirurgico, il programma si basa su una serie di elementi basati sull'evidenza relativi all'assistenza pre, intra e postoperatoria. L'anemia preoperatoria è una controindicazione alla chirurgia elettiva. Tuttavia, è molto comune, interessando fino al 39% dei pazienti candidati alla chirurgia generale. Logicamente, è il più forte predittore di trasfusioni di sangue (quintuplicato) nel periodo postoperatorio ed è associato a numerosi rischi e morbilità significativa, come infezioni (duplicato) e danno renale (quadruplo), come così come una degenza ospedaliera più lunga del 22%. Ancora più importante, l'anemia perioperatoria è ora riconosciuta come fortemente e indipendentemente correlata alla mortalità postoperatoria (rapporto dispari aggiustato 2,36), anche oltre alle trasfusioni di sangue. L'anemia post-operatoria riguarda fino al 90% dei pazienti dopo interventi di chirurgia maggiore. Il trattamento immediato e più utilizzato per l'anemia post-operatoria è la trasfusione di sangue. Le trasfusioni di sangue comportano diverse complicazioni, che culminano in un'elevata incidenza di morbilità e mortalità. In particolare, sono correlati all'aumento della durata della degenza ospedaliera e del tasso di dimissione in una struttura ospedaliera, esiti chirurgici e medici peggiori, reazioni allergiche, danno polmonare acuto correlato alla trasfusione, sovraccarico volemico, tromboembolia venosa, malattia del trapianto contro l'ospite, immunosoppressione, e infezioni post-operatorie. Due precedenti studi prospettici del gruppo di studio italiano ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) hanno identificato le trasfusioni di sangue intra e postoperatorie come un fattore indipendente con un'influenza negativa su tutti gli esiti precoci dopo la chirurgia colorettale. In particolare, sono risultati come un importante determinante indipendente della perdita anastomotica.

Negli ultimi anni sono state studiate varie strategie per ridurre il ricorso alle trasfusioni di sangue per prevenire eventi avversi correlati alle trasfusioni, aumentare la sicurezza del paziente e ridurre i costi. Di conseguenza, è nato un nuovo concetto: la gestione del sangue del paziente (PBM). Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la PBM è definita come l'applicazione tempestiva di concetti medici e chirurgici basati sull'evidenza progettati per mantenere la concentrazione di emoglobina (Hb) di un paziente, ottimizzare l'emostasi e ridurre al minimo la perdita di sangue nel tentativo di migliorare i risultati. Più in dettaglio, PBM si concentra su tre pilastri:

• ottimizzazione della massa dei globuli rossi;
• ridurre al minimo la perdita di sangue e il sanguinamento;
• ottimizzare la tolleranza dell'anemia.

L'implementazione dei tre pilastri della PBM porta a migliori risultati per il paziente facendo affidamento sul proprio sangue piuttosto che su quello di un donatore. La PBM va oltre il concetto di uso appropriato degli emoderivati, perché precede e riduce fortemente l'uso delle trasfusioni correggendo i fattori di rischio modificabili molto prima che una trasfusione possa essere presa in considerazione. È importante sottolineare che la PBM è trasversale a malattie, procedure e discipline. Ha l'unico scopo di gestire la risorsa del paziente (cioè il suo sangue), spostando l'attenzione dall'emocomponente al paziente stesso.

Il recente e crescente interesse per PBM è guidato principalmente dal suo notevole impatto su diversi risultati. Secondo diversi studi la PBM è in grado di ridurre la mortalità fino al 68%, il reintervento fino al 43%, i ricoveri fino al 43%, la morbilità composita fino al 41%, il tasso di infezione fino all'80%, la durata media della degenza dal 16 al 33% , trasfusioni dal 10% al 95% e costi dal 10% all'84% (a seconda del sistema sanitario). Coerentemente, dalla sicurezza del paziente e dai migliori risultati, il PBM raggiunge l'obiettivo del risparmio sui costi e dell'adozione rapida delle politiche, soddisfacendo alcuni indicatori chiave di prestazione. In questo senso, appare chiaramente una straordinaria somiglianza tra i programmi ERAS e PBM: sono entrambi multidisciplinari e multifattoriali, entrambi centrati sul paziente, abbracciano l'intero periodo perioperatorio, entrambi basati sull'evidenza, entrambi offrono un'influenza positiva misurabile sui risultati precoci dopo l'intervento chirurgico. In realtà, le linee guida più recenti sui programmi ERAS nella chirurgia colorettale includono la gestione dell'anemia preoperatoria tra i loro articoli suggeriti. Infine, sebbene le prove disponibili suggeriscano fortemente che l'adozione dei programmi ERAS e PBM possa portare a un significativo miglioramento dei risultati, non ci sono ancora studi che indaghino gli effetti dell'adesione ai due programmi. Pertanto, il gruppo di studio italiano ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) ha deciso di progettare questo studio prospettico.