結腸直腸手術における回復の強化と患者の血液管理 (iCral4)

あらゆる手術の最終的な目標は、患者の機能状態をベースラインに戻すことです。改善されていない場合でも、可能な限り迅速に、併発する障害を最小限に抑えることです。 手術後の強化された回復 (ERAS) は、周術期管理を最適化するための多面的かつ多因子的なアプローチです。 手術による外傷への反応を修正および改善するために、このプログラムは、術前、術中、術後のケアに関連する一連のエビデンスに基づいた項目に依存しています。 術前の貧血は待機手術の禁忌です。 それにもかかわらず、それは非常に一般的であり、一般的な手術を受ける患者の最大 39% に影響を与えます。 論理的には、術後期間における輸血の最も強力な予測因子 (5 倍) であり、感染症 (2 倍) や腎障害 (4 倍) などのいくつかのリスクと重大な罹患率に関連しています。入院期間が 22% 長くなります。 さらに重要なことに、周術期の貧血は、輸血に加えて、術後の死亡率 (調整オッズ比 2.36) と強くかつ独立して関連していると認識されています。 術後貧血は、大手術後の患者の最大 90% に関連しています。 術後貧血の即時かつ最も広く使用されている治療法は輸血です。 輸血にはいくつかの合併症があり、その結果、罹患率と死亡率が高くなります。 特に、それらは、入院期間の延長と入院施設への退院率の増加、外科的および医学的転帰の悪化、アレルギー反応、輸血関連の急性肺損傷、体積過負荷、静脈血栓塞栓症、移植片対宿主病、免疫抑制、そして術後感染。 イタリアの ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) 研究グループの以前の 2 つの前向き研究では、術中および術後の輸血が、結腸直腸手術後のすべての早期転帰に悪影響を与える独立した要因であることが確認されました。 特に、それらは吻合部漏出の主要な独立した決定要因となった。

近年、輸血関連の有害事象を予防し、患者の安全性を高め、コストを削減するために、輸血の使用を減らすためのさまざまな戦略が研究されています。 その結果、患者血液管理 (PBM) という新しい概念が生まれました。 世界保健機関 (WHO) によると、PBM は、結果を改善するために、患者のヘモグロビン (Hb) 濃度を維持し、止血を最適化し、失血を最小限に抑えるように設計された、証拠に基づく医学的および外科的概念のタイムリーな適用と定義されています。 より詳細には、PBM は次の 3 つの柱に焦点を当てています。

• 赤血球量の最適化;
• 失血と出血を最小限に抑えます。
• 貧血耐性の最適化。

PBM の 3 つの柱の実施は、ドナーの血液ではなく自分の血液に依存することにより、患者の転帰の改善につながります。 PBM は、血液製剤の適切な使用の概念を超えています。なぜなら、輸血が考慮されるずっと前に、修正可能な危険因子を修正することによって、輸血の使用に先行し、その使用を大幅に減らすからです。 重要なことに、PBM は疾患、処置、分野を横断します。 患者のリソース (つまり、彼/彼女の血液) を管理することだけを目的としており、注意を血液成分から患者自身に移しています。

最近の PBM への関心の高まりは、主に、いくつかの成果に対する顕著な影響によって推進されています。 さまざまな研究によると、PBM は死亡率を最大 68%、再手術を最大 43%、再入院を最大 43%、複合罹患率を最大 41%、感染率を最大 80%、平均入院期間を 16 ～ 33% 減少させることができます。 、輸血は 10% から 95%、費用は 10% から 84% です (医療制度によって異なります)。 一貫して、患者の安全性と転帰の改善から、PBM はコスト削減と政策採用の迅速化という目標を達成し、いくつかの重要業績評価指標を満たしています。 この意味で、ERAS と PBM のプログラムには明らかに類似点があるように思われます。これらは学際的かつ多因子的であり、どちらも患者を中心としており、周術期全体を包含しており、どちらもエビデンスに基づいており、早期転帰に測定可能なプラスの影響を与えています。手術後。 実際、結腸直腸手術におけるERASプログラムに関する最新のガイドラインでは、推奨項目に術前の貧血管理が含まれています。 最後に、入手可能なエビデンスは、ERAS および PBM プログラムの採用が転帰の大幅な改善につながる可能性があることを強く示唆していますが、2 つのプログラムの順守の効果を調査した研究はまだありません。 したがって、イタリアの ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) 研究グループは、この前向き研究を設計することにしました。