Recuperação aprimorada e gerenciamento de sangue do paciente em cirurgia colorretal (iCral4)

O objetivo final de qualquer cirurgia é retornar o paciente ao seu estado funcional basal, se não melhorado, o mais rápido possível e com o mínimo de incapacidade intercorrente. A recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS) é uma abordagem multimodal e multifatorial para a otimização do gerenciamento perioperatório. Para modificar e melhorar a resposta ao trauma induzido pela cirurgia, o programa conta com uma série de itens baseados em evidências relacionados aos cuidados pré, intra e pós-operatórios. A anemia pré-operatória é uma contra-indicação para cirurgia eletiva. No entanto, é muito comum, afetando até 39% dos pacientes candidatos à cirurgia geral. Logicamente, é o mais forte preditor de transfusões de sangue (cinco vezes) no pós-operatório e está associado a vários riscos e morbidade significativa, como infecções (duas vezes) e lesão renal (quatro vezes), assim como bem como uma permanência hospitalar 22% mais longa. Mais importante, a anemia perioperatória é agora reconhecida como fortemente e independentemente relacionada à mortalidade pós-operatória (odd ratio ajustado 2,36), também além das transfusões de sangue. A anemia pós-operatória atinge até 90% dos pacientes após cirurgias de grande porte. O tratamento imediato e mais utilizado para a anemia pós-operatória é a transfusão de sangue. As transfusões de sangue acarretam diversas complicações, culminando em alta incidência de morbidade e mortalidade. Em particular, eles estão relacionados ao aumento do tempo de internação e taxa de alta para uma unidade de internação, piores resultados cirúrgicos e médicos, reações alérgicas, lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão, sobrecarga volêmica, tromboembolismo venoso, doença do enxerto versus hospedeiro, imunossupressão, e infecções pós-operatórias. Dois estudos prospectivos anteriores do grupo de estudo italiano ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) identificaram as transfusões de sangue intra e pós-operatórias como um fator independente com influência negativa em todos os resultados iniciais após a cirurgia colorretal. Em particular, eles resultaram como um importante determinante independente de vazamento anastomótico.

Nos últimos anos, várias estratégias foram estudadas para reduzir o uso de transfusões de sangue para prevenir eventos adversos relacionados à transfusão, aumentar a segurança do paciente e reduzir custos. Como consequência, nasceu um novo conceito: o gerenciamento de sangue do paciente (PBM). De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o PBM é definido como a aplicação oportuna de conceitos médicos e cirúrgicos baseados em evidências, projetados para manter a concentração de hemoglobina (Hb) do paciente, otimizar a hemostasia e minimizar a perda de sangue em um esforço para melhorar os resultados. Mais detalhadamente, o PBM se concentra em três pilares:

• otimização da massa de glóbulos vermelhos;
• minimizando a perda de sangue e sangramento;
• otimizando a tolerância à anemia.

A implementação dos três pilares do PBM leva a melhores resultados para o paciente ao confiar em seu próprio sangue e não no de um doador. O PBM vai além do conceito de uso adequado de hemoderivados, pois precede e reduz fortemente o uso de transfusões, corrigindo fatores de risco modificáveis ​​muito antes de uma transfusão ser considerada. É importante ressaltar que o PBM é transversal às doenças, procedimentos e disciplinas. Destina-se exclusivamente a gerir os recursos do paciente (ou seja, o seu sangue), deslocando a atenção do componente sanguíneo para o próprio paciente.

O interesse recente e crescente no PBM é impulsionado principalmente por seu impacto notável em vários resultados. De acordo com diferentes estudos, o PBM é capaz de reduzir a mortalidade em até 68%, a reoperação em até 43%, as readmissões em até 43%, a morbidade composta em até 41%, a taxa de infecção em até 80%, o tempo médio de internação em 16 a 33%. , transfusão de 10% a 95% e custos de 10% a 84% (dependendo do sistema de saúde). Consistentemente, a partir da segurança do paciente e melhores resultados, o PBM atinge o objetivo de economia de custos e adoção rápida de políticas, satisfazendo alguns indicadores-chave de desempenho. Nesse sentido, parece claramente haver uma semelhança extraordinária entre os programas ERAS e PBM: ambos são multidisciplinares e multifatoriais, ambos centrados no paciente, abrangendo todo o período perioperatório, ambos baseados em evidências, ambos oferecendo influência positiva mensurável nos resultados precoces depois da cirurgia. Na verdade, as diretrizes mais recentes sobre os programas ERAS em cirurgia colorretal incluem o manejo da anemia pré-operatória em seus itens sugeridos. Finalmente, embora as evidências disponíveis sugiram fortemente que a adoção dos programas ERAS e PBM pode levar a uma melhora significativa dos resultados, ainda não existem estudos que investiguem os efeitos da adesão aos dois programas. Portanto, o grupo de estudo italiano ColoRetal Anastomotic Leakage (iCral) decidiu projetar este estudo prospectivo.