Lepsza rekonwalescencja i zarządzanie krwią pacjenta w chirurgii kolorektalnej (iCral4)

Ostatecznym celem każdej operacji jest przywrócenie pacjenta do wyjściowego stanu funkcjonalnego, jeśli nie poprawy, tak szybko, jak to możliwe i przy jak najmniejszej ilości współistniejącej niesprawności. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) to multimodalne i wieloczynnikowe podejście do optymalizacji postępowania okołooperacyjnego. Aby zmodyfikować i poprawić reakcję na uraz wywołany operacją, program opiera się na szeregu elementów opartych na dowodach związanych z opieką przed-, śród- i pooperacyjną. Niedokrwistość przedoperacyjna jest przeciwwskazaniem do planowej operacji. Niemniej jednak występuje bardzo często, dotykając nawet 39% pacjentów kwalifikujących się do chirurgii ogólnej. Logicznie rzecz biorąc, jest to najsilniejszy predyktor transfuzji krwi (pięciokrotny) w okresie pooperacyjnym i wiąże się z kilkoma zagrożeniami i znaczną chorobowością, takimi jak infekcje (dwukrotny) i uszkodzenie nerek (czterokrotny), jak oraz o 22% dłuższy pobyt w szpitalu. Co ważniejsze, niedokrwistość okołooperacyjna jest obecnie uznawana za silnie i niezależnie związaną ze śmiertelnością pooperacyjną (skorygowany iloraz szans 2,36), również poza transfuzjami krwi. Niedokrwistość pooperacyjna dotyczy nawet 90% pacjentów po dużych operacjach. Natychmiastowym i najczęściej stosowanym sposobem leczenia niedokrwistości pooperacyjnej jest transfuzja krwi. Transfuzje krwi niosą ze sobą kilka powikłań, których kulminacją jest wysoka zachorowalność i śmiertelność. W szczególności są one związane z wydłużeniem pobytu w szpitalu i częstością wypisów do placówki stacjonarnej, gorszymi wynikami chirurgicznymi i medycznymi, reakcjami alergicznymi, ostrym poprzetoczeniowym uszkodzeniem płuc, przeciążeniem wolemicznym, żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, chorobą przeszczep przeciwko gospodarzowi, immunosupresją, i zakażenia pooperacyjne. W dwóch wcześniejszych badaniach prospektywnych włoskiej grupy badawczej ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) zidentyfikowano śród- i pooperacyjne transfuzje krwi jako niezależny czynnik mający negatywny wpływ na wszystkie wczesne wyniki po operacji jelita grubego. W szczególności okazały się głównym niezależnym wyznacznikiem nieszczelności zespolenia.

W ostatnich latach badano różne strategie mające na celu ograniczenie stosowania transfuzji krwi, aby zapobiec zdarzeniom niepożądanym związanym z transfuzją, zwiększyć bezpieczeństwo pacjentów i obniżyć koszty. W konsekwencji narodziła się nowa koncepcja: zarządzanie krwią pacjenta (PBM). Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), PBM definiuje się jako terminowe zastosowanie opartych na dowodach medycznych i chirurgicznych koncepcji mających na celu utrzymanie stężenia hemoglobiny (Hb) u pacjenta, optymalizację hemostazy i zminimalizowanie utraty krwi w celu poprawy wyników. Bardziej szczegółowo, PBM koncentruje się na trzech filarach:

• optymalizacja masy krwinek czerwonych;
• minimalizowanie utraty krwi i krwawienia;
• optymalizacja tolerancji anemii.

Wdrożenie trzech filarów PBM prowadzi do lepszych wyników leczenia pacjenta poprzez poleganie na własnej krwi, a nie na krwi dawcy. PBM wykracza poza koncepcję właściwego stosowania produktów krwiopochodnych, ponieważ poprzedza i znacznie ogranicza stosowanie transfuzji poprzez korygowanie modyfikowalnych czynników ryzyka na długo przed rozważeniem transfuzji. Co ważne, PBM ma charakter przekrojowy względem chorób, procedur i dyscyplin. Ma na celu wyłącznie zarządzanie zasobami pacjenta (tj. jego krwią), przenosząc uwagę ze składnika krwi na samego pacjenta.

Niedawne i rosnące zainteresowanie PBM wynika głównie z jego znaczącego wpływu na kilka wyników. Według różnych badań PBM jest w stanie zmniejszyć śmiertelność do 68%, reoperację do 43%, ponowną hospitalizację do 43%, łączną chorobowość do 41%, wskaźnik infekcji do 80%, średnią długość pobytu o 16 do 33% , transfuzji od 10% do 95%, a kosztów od 10% do 84% (w zależności od systemu opieki zdrowotnej). Konsekwentnie, mając na uwadze bezpieczeństwo pacjenta i lepsze wyniki, PBM osiąga cel, jakim jest oszczędność kosztów i szybkie przyjęcie zasad, spełniając niektóre kluczowe wskaźniki wydajności. W tym sensie wyraźnie wydaje się, że istnieje niezwykłe podobieństwo między programami ERAS i PBM: są one zarówno multidyscyplinarne, jak i wieloczynnikowe, oba koncentrują się na pacjencie, obejmują cały okres okołooperacyjny, oba oparte na dowodach i oba oferują wymierny pozytywny wpływ na wczesne wyniki po operacji. W rzeczywistości najnowsze wytyczne dotyczące programów ERAS w chirurgii jelita grubego zawierają w sugerowanych punktach przedoperacyjne postępowanie w przypadku niedokrwistości. Wreszcie, chociaż dostępne dowody zdecydowanie sugerują, że przyjęcie programów ERAS i PBM może prowadzić do znacznej poprawy wyników, nadal nie ma badań oceniających skutki przestrzegania tych dwóch programów. Dlatego włoska grupa badawcza ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) zdecydowała się zaprojektować to badanie prospektywne.