Récupération améliorée et gestion du sang des patients en chirurgie colorectale (iCral4)

Le but ultime de toute intervention chirurgicale est de ramener le patient à son état fonctionnel initial, sinon amélioré, le plus rapidement possible et avec le moins d'incapacité intercurrente. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) est une approche multimodale et multifactorielle d'optimisation de la prise en charge périopératoire. Afin de modifier et d'améliorer la réponse aux traumatismes induits par la chirurgie, le programme s'appuie sur une série d'éléments fondés sur des données probantes liés aux soins pré, per et postopératoires. L'anémie préopératoire est une contre-indication à la chirurgie élective. Néanmoins, elle est très fréquente, affectant jusqu'à 39 % des patients candidats à la chirurgie générale. Logiquement, c'est le facteur prédictif le plus fort des transfusions sanguines (multiplié par cinq) dans la période postopératoire et il est associé à plusieurs risques et à une morbidité importante, tels que les infections (multipliées par deux) et les lésions rénales (multipliées par quatre), comme ainsi qu'un séjour à l'hôpital de 22 % plus long. Plus important encore, l'anémie péri-opératoire est désormais reconnue comme fortement et indépendamment liée à la mortalité post-opératoire (odd ratio ajusté 2,36), également en plus des transfusions sanguines. L'anémie post-opératoire concerne jusqu'à 90 % des patients après une intervention chirurgicale majeure. Le traitement immédiat et le plus largement utilisé pour l'anémie post-opératoire est la transfusion sanguine. Les transfusions sanguines entraînent plusieurs complications, aboutissant à une incidence élevée de morbidité et de mortalité. En particulier, ils sont liés à l'augmentation de la durée du séjour à l'hôpital et du taux de sortie dans un établissement hospitalier, à la détérioration des résultats chirurgicaux et médicaux, aux réactions allergiques, aux lésions pulmonaires aiguës liées à la transfusion, à la surcharge volémique, à la thromboembolie veineuse, à la maladie du greffon contre l'hôte, à l'immunosuppression, et les infections post-opératoires. Deux études prospectives antérieures du groupe d'étude italien ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) ont identifié les transfusions sanguines intra- et postopératoires comme un facteur indépendant ayant une influence négative sur tous les résultats précoces après une chirurgie colorectale. En particulier, ils se sont révélés être un déterminant indépendant majeur de la fuite anastomotique.

Au cours des dernières années, diverses stratégies ont été étudiées pour réduire le recours aux transfusions sanguines afin de prévenir les événements indésirables liés à la transfusion, d'accroître la sécurité des patients et de réduire les coûts. En conséquence, un nouveau concept est né : la gestion du sang du patient (PBM). Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la PBM est définie comme l'application opportune de concepts médicaux et chirurgicaux fondés sur des données probantes conçus pour maintenir la concentration d'hémoglobine (Hb) d'un patient, optimiser l'hémostase et minimiser la perte de sang dans le but d'améliorer les résultats. Plus en détail, PBM se concentre sur trois piliers :

• optimiser la masse des globules rouges ;
• minimiser la perte de sang et les saignements ;
• optimiser la tolérance de l'anémie.

La mise en œuvre des trois piliers de PBM conduit à de meilleurs résultats pour le patient en s'appuyant sur son propre sang plutôt que sur celui d'un donneur. La PBM va au-delà du concept de bon usage des produits sanguins, car elle précède et réduit fortement le recours aux transfusions en corrigeant les facteurs de risque modifiables bien avant qu'une transfusion puisse même être envisagée. Surtout, le PBM est transversal aux maladies, aux procédures et aux disciplines. Il vise uniquement à gérer la ressource d'un patient (c'est-à-dire son sang), en déplaçant l'attention du composant sanguin vers le patient lui-même.

L'intérêt récent et croissant pour la PBM est principalement motivé par son impact notable sur plusieurs résultats. Selon différentes études, la PBM est capable de réduire la mortalité jusqu'à 68 %, les réopérations jusqu'à 43 %, les réadmissions jusqu'à 43 %, la morbidité composite jusqu'à 41 %, le taux d'infection jusqu'à 80 %, la durée moyenne de séjour de 16 à 33 % , transfusion de 10% à 95%, et coûts de 10% à 84% (en fonction du système de santé). Constamment, à partir de la sécurité du patient et de meilleurs résultats, le PBM atteint l'objectif de réduction des coûts et d'adoption rapide de politiques, satisfaisant certains indicateurs de performance clés. En ce sens, il apparaît clairement une similitude extraordinaire entre les programmes ERAS et PBM : ils sont à la fois multidisciplinaires et multifactoriels, tous deux centrés sur le patient, embrassant toute la période périopératoire, tous deux fondés sur des preuves, tous deux offrant une influence positive mesurable sur les résultats précoces. après l'opération. En fait, les lignes directrices les plus récentes sur les programmes ERAS en chirurgie colorectale incluent la gestion préopératoire de l'anémie dans leurs suggestions. Enfin, bien que les preuves disponibles suggèrent fortement que l'adoption des programmes ERAS et PBM peut conduire à une amélioration significative des résultats, il n'existe toujours pas d'études examinant les effets de l'adhésion aux deux programmes. Par conséquent, le groupe d'étude italien ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) a décidé de concevoir cette étude prospective.