Forbedret restitusjon og pasientblodbehandling i kolorektal kirurgi (iCral4)

Det endelige målet med enhver operasjon er å returnere pasienten til sin funksjonelle funksjonsstatus, om ikke en forbedret, så raskt som mulig og med minst mulig interkurrent funksjonshemming. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) er en multimodal og multifaktoriell tilnærming til optimalisering av perioperativ behandling. For å modifisere og forbedre responsen på kirurgi-indusert traume, er programmet avhengig av en rekke evidensbaserte elementer relatert til pre-, intra- og postoperativ behandling. Preoperativ anemi er en kontraindikasjon for elektiv kirurgi. Ikke desto mindre er det svært vanlig, og påvirker opptil 39 % av pasientene som er kandidater til generell kirurgi. Logisk sett er det den sterkeste prediktoren for blodtransfusjoner (fem ganger) i den postoperative perioden, og den er assosiert med flere risikoer og betydelig sykelighet, som infeksjoner (dobbelt) og nyreskade (fire ganger), som samt 22 % lengre sykehusopphold. Enda viktigere er at perioperativ anemi nå er anerkjent som sterkt og uavhengig relatert til postoperativ mortalitet (justert oddetall 2,36), også foruten blodtransfusjoner. Postoperativ anemi gjelder opptil 90 % av pasientene etter større operasjoner. Den umiddelbare og mest brukte behandlingen for postoperativ anemi er blodoverføring. Blodoverføringer har flere komplikasjoner, som kulminerer med høy forekomst av sykelighet og dødelighet. Spesielt er de relatert til økt lengde på sykehusopphold og utskrivningshastighet til en døgninstitusjon, verre kirurgiske og medisinske utfall, allergiske reaksjoner, transfusjonsrelatert akutt lungeskade, volemisk overbelastning, venøs tromboemboli, graft versus host sykdom, immunsuppresjon, og postoperative infeksjoner. To tidligere prospektive studier av den italienske ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) studiegruppen identifiserte intra- og postoperative blodtransfusjoner som en uavhengig faktor med negativ innvirkning på alle tidlige utfall etter kolorektal kirurgi. Spesielt resulterte de som en viktig uavhengig determinant for anastomotisk lekkasje.

De siste årene har ulike strategier blitt studert for å redusere bruken av blodtransfusjoner for å forhindre transfusjonsrelaterte bivirkninger, øke pasientsikkerheten og redusere kostnadene. Som en konsekvens ble et nytt konsept født: pasientens blodbehandling (PBM). I følge Verdens helseorganisasjon (WHO) er PBM definert som rettidig anvendelse av evidensbaserte medisinske og kirurgiske konsepter designet for å opprettholde en pasients hemoglobin (Hb) konsentrasjon, optimalisere hemostase og minimere blodtap i et forsøk på å forbedre resultatene. Mer i detalj fokuserer PBM på tre pilarer:

• optimalisering av røde blodlegemer;
• minimere blodtap og blødning;
• optimalisering av toleranse for anemi.

Implementeringen av de tre pilarene i PBM fører til forbedrede pasientresultater ved å stole på hans/hennes eget blod i stedet for en donor. PBM går utover konseptet med hensiktsmessig bruk av blodprodukter, fordi det går foran og sterkt reduserer bruken av transfusjoner ved å korrigere modifiserbare risikofaktorer lenge før en transfusjon i det hele tatt kan vurderes. Viktigere er at PBM er tverrgående til sykdommer, prosedyrer og disipliner. Det er utelukkende rettet mot å administrere en pasients ressurs (dvs. hans/hennes blod), flytte oppmerksomheten fra blodkomponenten til pasienten selv.

Den nylige og økende interessen for PBM er hovedsakelig drevet av dens bemerkelsesverdige innvirkning på flere utfall. I følge forskjellige studier er PBM i stand til å redusere dødeligheten med opptil 68 %, reoperasjon opp til 43 %, reinnleggelser opp til 43 %, sammensatt sykelighet opp til 41 %, infeksjonsrate opp til 80 %, gjennomsnittlig liggetid med 16 til 33 % , transfusjon fra 10 % til 95 %, og kostnader fra 10 % til 84 % (avhengig av helsevesenet). Konsekvent, fra pasientens sikkerhet og bedre resultater, oppnår PBM målet om kostnadsbesparelser og rask vedtak av retningslinjer, og tilfredsstiller noen nøkkelindikatorer. I denne forstand ser det tydelig ut til å være en ekstraordinær likhet mellom ERAS- og PBM-programmer: de er både tverrfaglige og multifaktorielle, begge sentrert om pasienten, og omfatter hele den perioperative perioden, begge evidensbaserte, og begge gir målbar positiv innflytelse på tidlige utfall etter operasjonen. Faktisk inkluderer de nyeste retningslinjene for ERAS-programmer i kolorektal kirurgi preoperativ anemibehandling i de foreslåtte elementene. Til slutt, selv om tilgjengelig bevis sterkt tyder på at bruk av ERAS- og PBM-programmer kan føre til en betydelig forbedring av resultatene, er det fortsatt ingen studier som undersøker effekten av å følge de to programmene. Derfor bestemte den italienske studiegruppen ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) seg for å designe denne prospektive studien.