Recuperación mejorada y manejo de sangre del paciente en cirugía colorrectal (iCral4)

El objetivo final de cualquier cirugía es devolver al paciente a su estado funcional inicial, si no mejora, lo más rápido posible y con la menor cantidad de discapacidad intercurrente. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) es un enfoque multimodal y multifactorial para la optimización del manejo perioperatorio. Para modificar y mejorar la respuesta al trauma inducido por la cirugía, el programa se apoya en una serie de ítems basados ​​en evidencia relacionados con el cuidado pre, intra y postoperatorio. La anemia preoperatoria es una contraindicación para la cirugía electiva. No obstante, es muy frecuente, afectando hasta al 39% de los pacientes candidatos a cirugía general. Lógicamente, es el predictor más fuerte de transfusiones de sangre (cinco veces) en el postoperatorio y se asocia a varios riesgos y morbilidad importante, como infecciones (dos veces) y daño renal (cuatro veces), así como así como una estancia hospitalaria un 22 % más larga. Lo que es más importante, ahora se reconoce que la anemia perioperatoria está fuertemente e independientemente relacionada con la mortalidad posoperatoria (razón de probabilidad ajustada de 2,36), además de las transfusiones de sangre. La anemia postoperatoria afecta hasta el 90% de los pacientes después de una cirugía mayor. El tratamiento inmediato y más utilizado para la anemia postoperatoria es la transfusión de sangre. Las transfusiones de sangre conllevan varias complicaciones, que culminan en una alta incidencia de morbilidad y mortalidad. En particular, están relacionados con una mayor duración de la estancia hospitalaria y tasa de alta hospitalaria, peores resultados quirúrgicos y médicos, reacciones alérgicas, lesión pulmonar aguda relacionada con transfusiones, sobrecarga volémica, tromboembolismo venoso, enfermedad de injerto contra huésped, inmunosupresión, e infecciones postoperatorias. Dos estudios prospectivos previos del grupo de estudio italiano ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) identificaron las transfusiones de sangre intra y postoperatorias como un factor independiente con influencia negativa en todos los resultados tempranos después de la cirugía colorrectal. En particular, resultaron ser un importante determinante independiente de la fuga anastomótica.

En los últimos años, se han estudiado varias estrategias para reducir el uso de transfusiones de sangre para prevenir eventos adversos relacionados con las transfusiones, aumentar la seguridad del paciente y reducir los costos. Como consecuencia, nació un nuevo concepto: el manejo de sangre del paciente (PBM). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la PBM se define como la aplicación oportuna de conceptos médicos y quirúrgicos basados ​​en la evidencia diseñados para mantener la concentración de hemoglobina (Hb) de un paciente, optimizar la hemostasia y minimizar la pérdida de sangre en un esfuerzo por mejorar los resultados. Más en detalle, PBM se enfoca en tres pilares:

• optimizar la masa de glóbulos rojos;
• minimizar la pérdida de sangre y el sangrado;
• optimizando la tolerancia a la anemia.

La implementación de los tres pilares de PBM conduce a mejores resultados del paciente al depender de su propia sangre en lugar de la de un donante. PBM va más allá del concepto de uso apropiado de productos sanguíneos, porque precede y reduce fuertemente el uso de transfusiones al corregir factores de riesgo modificables mucho antes de que se pueda considerar una transfusión. Es importante destacar que el PBM es transversal a enfermedades, procedimientos y disciplinas. Su único objetivo es gestionar el recurso del paciente (es decir, su sangre), desviando la atención del componente sanguíneo al propio paciente.

El reciente y creciente interés en PBM se debe principalmente a su notable impacto en varios resultados. Según diferentes estudios, PBM es capaz de reducir la mortalidad hasta en un 68 %, la reoperación hasta en un 43 %, los reingresos hasta en un 43 %, la morbilidad compuesta hasta en un 41 %, la tasa de infección hasta en un 80 %, la duración media de la estancia en un 16 a un 33 % , transfusión del 10% al 95%, y costes del 10% al 84% (dependiendo del sistema sanitario). Consistentemente, a partir de la seguridad del paciente y mejores resultados, el PBM logra el objetivo de ahorro de costos y adopción de políticas de vía rápida, satisfaciendo algunos indicadores clave de desempeño. En este sentido, parece haber una similitud extraordinaria entre los programas ERAS y PBM: ambos son multidisciplinarios y multifactoriales, ambos centrados en el paciente, abarcando todo el período perioperatorio, ambos basados ​​en evidencia, y ambos ofrecen una influencia positiva medible en los resultados tempranos. después de cirugía. De hecho, las guías más recientes sobre los programas ERAS en cirugía colorrectal incluyen el manejo preoperatorio de la anemia en sus ítems sugeridos. Finalmente, aunque la evidencia disponible sugiere fuertemente que la adopción de los programas ERAS y PBM puede conducir a una mejora significativa de los resultados, todavía no hay estudios que investiguen los efectos de la adherencia a los dos programas. Por lo tanto, el grupo de estudio italiano ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) decidió diseñar este estudio prospectivo.