Lepší zotavení a řízení krve pacienta v kolorektální chirurgii (iCral4)

Konečným cílem jakékoli operace je vrátit pacienta do jeho výchozího funkčního stavu, ne-li zlepšeného, ​​co nejrychleji a s co nejmenším množstvím interkurentního postižení. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) je multimodální a multifaktoriální přístup k optimalizaci perioperačního managementu. S cílem upravit a zlepšit reakci na traumata způsobená chirurgickým zákrokem se program opírá o řadu položek založených na důkazech souvisejících s předoperační, intra- a pooperační péčí. Předoperační anémie je kontraindikací elektivní operace. Nicméně je velmi častý a postihuje až 39 % pacientů, kteří se ucházejí o všeobecnou chirurgii. Logicky je nejsilnějším prediktorem krevních transfuzí (pětinásobný) v pooperačním období a je spojen s několika riziky a významnou morbiditou, jako jsou infekce (dvojnásobné) a poranění ledvin (čtyřnásobné), např. a také o 22 % delší pobyt v nemocnici. Ještě důležitější je, že perioperační anémie je nyní uznávána jako silně a nezávisle související s pooperační mortalitou (upravený lichý poměr 2,36), a to také kromě krevních transfuzí. Pooperační anémie postihuje až 90 % pacientů po velkých operacích. Bezprostřední a nejpoužívanější léčbou pooperační anémie je krevní transfuze. Krevní transfuze s sebou nesou několik komplikací, které vrcholí vysokým výskytem morbidity a mortality. Souvisí zejména se zvýšenou délkou hospitalizace a propouštěním do lůžkového zařízení, horšími chirurgickými a lékařskými výsledky, alergickými reakcemi, akutním poraněním plic souvisejícím s transfuzí, volemickým přetížením, žilním tromboembolismem, reakcí štěpu proti hostiteli, imunosupresí, a pooperační infekce. Dvě předchozí prospektivní studie italské studijní skupiny ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) identifikovaly intra- a pooperační krevní transfuze jako nezávislý faktor s negativním vlivem na všechny časné výsledky po kolorektální operaci. Konkrétně se projevily jako hlavní nezávislý determinant anastomotického prosakování.

V posledních letech byly studovány různé strategie, jak omezit používání krevních transfuzí, aby se předešlo nežádoucím příhodám spojeným s transfuzí, zvýšila se bezpečnost pacientů a snížily náklady. V důsledku toho se zrodil nový koncept: řízení krve pacienta (PBM). Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je PBM definována jako včasná aplikace lékařských a chirurgických konceptů založených na důkazech, které jsou navrženy k udržení koncentrace hemoglobinu (Hb) pacienta, optimalizaci hemostázy a minimalizaci krevních ztrát ve snaze zlepšit výsledky. Podrobněji se PBM zaměřuje na tři pilíře:

• optimalizace hmoty červených krvinek;
• minimalizace ztráty krve a krvácení;
• optimalizace tolerance anémie.

Implementace tří pilířů PBM vede ke zlepšení výsledků pacientů tím, že se spoléhá spíše na vlastní krev než na krev dárce. PBM jde nad rámec konceptu vhodného použití krevních produktů, protože předchází a výrazně omezuje použití transfuzí tím, že koriguje ovlivnitelné rizikové faktory dlouho předtím, než je vůbec možné o transfuzi uvažovat. Důležité je, že PBM je napříč nemocemi, postupy a obory. Je zaměřen výhradně na řízení zdrojů pacienta (tj. jeho/její krev), přesouvá pozornost z krevní složky na samotného pacienta.

Nedávný a rostoucí zájem o PBM je v zásadě dán jeho významným dopadem na několik výsledků. Podle různých studií je PBM schopna snížit mortalitu až o 68 %, reoperace až o 43 %, readmise až 43 %, složená morbidita až 41 %, míra infekce až 80 %, průměrná délka pobytu o 16 až 33 %. , transfuze od 10 % do 95 % a náklady od 10 % do 84 % (v závislosti na systému zdravotní péče). V souladu s bezpečností pacientů a lepšími výsledky PBM dosahuje cíle spočívajícího v úsporách nákladů a rychlém přijetí politik, které splňují některé klíčové ukazatele výkonnosti. V tomto smyslu se jasně zdá, že existuje mimořádná podobnost mezi programy ERAS a PBM: oba jsou multidisciplinární a multifaktoriální, oba zaměřené na pacienta, zahrnují celé perioperační období, oba založené na důkazech, oba nabízejí měřitelný pozitivní vliv na časné výsledky po operaci. Ve skutečnosti nejnovější doporučení týkající se programů ERAS v kolorektální chirurgii zahrnují předoperační léčbu anémie ve svých navrhovaných položkách. A konečně, ačkoli dostupné důkazy silně naznačují, že přijetí programů ERAS a PBM může vést k významnému zlepšení výsledků, stále neexistují žádné studie zkoumající účinky dodržování těchto dvou programů. Proto se italská studijní skupina ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) rozhodla navrhnout tuto prospektivní studii.