Verbesserte Erholung und Patientenblutmanagement in der kolorektalen Chirurgie (iCral4)

Das ultimative Ziel jeder Operation ist es, den Patienten so schnell wie möglich und mit dem geringsten Ausmaß an interkurrenten Behinderungen in seinen funktionellen Ausgangszustand zurückzubringen, wenn nicht sogar in einen verbesserten. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) ist ein multimodaler und multifaktorieller Ansatz zur Optimierung des perioperativen Managements. Um die Reaktion auf ein durch einen chirurgischen Eingriff verursachtes Trauma zu modifizieren und zu verbessern, stützt sich das Programm auf eine Reihe von evidenzbasierten Elementen zur prä-, intra- und postoperativen Versorgung. Eine präoperative Anämie ist eine Kontraindikation für eine elektive Operation. Nichtsdestotrotz ist es sehr häufig und betrifft bis zu 39 % der Patienten, die für eine allgemeine Operation in Frage kommen. Logischerweise ist es der stärkste Prädiktor für Bluttransfusionen (fünffach) in der postoperativen Phase und es ist mit mehreren Risiken und erheblicher Morbidität verbunden, wie z. B. Infektionen (zweifach) und Nierenschäden (vierfach). sowie ein um 22 % längerer Krankenhausaufenthalt. Noch wichtiger ist, dass die perioperative Anämie jetzt auch neben Bluttransfusionen als stark und unabhängig mit der postoperativen Sterblichkeit (bereinigtes Odd Ratio 2,36) verbunden ist. Postoperative Anämie betrifft bis zu 90 % der Patienten nach größeren Operationen. Die unmittelbare und am weitesten verbreitete Behandlung der postoperativen Anämie ist die Bluttransfusion. Bluttransfusionen bringen mehrere Komplikationen mit sich, die in einer hohen Inzidenz von Morbidität und Mortalität gipfeln. Sie stehen insbesondere im Zusammenhang mit einer längeren Krankenhausverweildauer und Entlassungshäufigkeit in eine stationäre Einrichtung, schlechteren chirurgischen und medizinischen Ergebnissen, allergischen Reaktionen, transfusionsbedingter akuter Lungenschädigung, volämischer Überlastung, venöser Thromboembolie, Transplantat-gegen-Wirt-Erkrankung, Immunsuppression, und postoperative Infektionen. Zwei frühere prospektive Studien der italienischen Studiengruppe ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) identifizierten intra- und postoperative Bluttransfusionen als unabhängigen Faktor mit negativem Einfluss auf alle frühen Ergebnisse nach kolorektalen Operationen. Insbesondere führten sie zu einer wichtigen unabhängigen Determinante der Anastomoseninsuffizienz.

In den letzten Jahren wurden verschiedene Strategien untersucht, um den Einsatz von Bluttransfusionen zu reduzieren, um transfusionsbedingte unerwünschte Ereignisse zu verhindern, die Patientensicherheit zu erhöhen und Kosten zu senken. Als Konsequenz wurde ein neues Konzept geboren: das Patient Blood Management (PBM). Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist PBM definiert als die rechtzeitige Anwendung evidenzbasierter medizinischer und chirurgischer Konzepte, die darauf abzielen, die Hämoglobin (Hb)-Konzentration eines Patienten aufrechtzuerhalten, die Hämostase zu optimieren und den Blutverlust zu minimieren, um die Ergebnisse zu verbessern. Genauer gesagt konzentriert sich PBM auf drei Säulen:

• Optimieren der Erythrozytenmasse;
• Minimierung von Blutverlust und Blutungen;
• Optimierung der Anämietoleranz.

Die Umsetzung der drei Säulen des PBM führt zu verbesserten Behandlungsergebnissen der Patienten, da sie sich auf ihr eigenes Blut statt auf das eines Spenders verlassen. PBM geht über das Konzept der angemessenen Verwendung von Blutprodukten hinaus, da es der Verwendung von Transfusionen vorausgeht und diese stark reduziert, indem modifizierbare Risikofaktoren korrigiert werden, lange bevor eine Transfusion überhaupt in Erwägung gezogen werden kann. Wichtig ist, dass das PBM quer zu Krankheiten, Verfahren und Disziplinen ist. Es zielt ausschließlich darauf ab, die Ressource eines Patienten (d. h. sein Blut) zu verwalten und die Aufmerksamkeit von der Blutkomponente auf den Patienten selbst zu lenken.

Das jüngste und wachsende Interesse an PBM ist hauptsächlich auf seinen bemerkenswerten Einfluss auf mehrere Ergebnisse zurückzuführen. Laut verschiedenen Studien kann PBM die Sterblichkeit um bis zu 68 %, die Reoperation um bis zu 43 %, die Wiederaufnahme um bis zu 43 %, die kombinierte Morbidität um bis zu 41 %, die Infektionsrate um bis zu 80 % und die durchschnittliche Aufenthaltsdauer um 16 bis 33 % reduzieren. , Transfusion von 10 % bis 95 % und Kosten von 10 % bis 84 % (abhängig vom Gesundheitssystem). Von der Sicherheit der Patienten und besseren Ergebnissen ausgehend, erreicht das PBM konsequent das Ziel der Kosteneinsparung und der beschleunigten Annahme von Richtlinien und erfüllt einige Schlüsselleistungsindikatoren. In diesem Sinne scheint es eindeutig eine außergewöhnliche Ähnlichkeit zwischen ERAS- und PBM-Programmen zu geben: Sie sind beide multidisziplinär und multifaktoriell, beide auf den Patienten ausgerichtet, umfassen die gesamte perioperative Phase, beide sind evidenzbasiert, und beide bieten einen messbaren positiven Einfluss auf die frühen Ergebnisse nach der Operation. Tatsächlich enthalten die neuesten Richtlinien zu ERAS-Programmen in der kolorektalen Chirurgie eine präoperative Anämiebehandlung in ihren vorgeschlagenen Punkten. Obwohl die verfügbaren Beweise stark darauf hindeuten, dass die Einführung von ERAS- und PBM-Programmen zu einer signifikanten Verbesserung der Ergebnisse führen kann, gibt es schließlich noch keine Studien, die die Auswirkungen der Einhaltung der beiden Programme untersuchen. Aus diesem Grund hat sich die italienische Studiengruppe ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) entschieden, diese prospektive Studie zu konzipieren.