NIRS en trainingsintensiteit bij patiënten met FLIA

Een professionele wielrenner legt ongeveer 25.000 km per jaar af en buigt de heup 8.000.000 keer per jaar, terwijl de bloedstroom in het been in het bereik van 10-15 liter per minuut ligt. Dit legt een aanzienlijke hemodynamische belasting op de iliacale slagader. Als gevolg hiervan ontwikkelt een deel van duursporters een beperking in de beencirculatie door arteriële vernauwing in deze iliacale slagader. Een vroeg onderzoek van 'The Lancet' door de afdeling Sportgeneeskunde van het Máxima Medisch Centrum (MMC) toonde aan dat 20% van de professionele wielrenners leed aan een dergelijke sportgerelateerde Flow Limitation in de Iliacal Artery (FLIA) die behandeling vereiste. De incidentie bij recreatieve wielrenners is onbekend, maar met 849.000 recreatieve wielrenners in Nederland die meer dan 3.000 km per jaar fietsen met indrukwekkende 1.000.000 heupbuigingen, leggen velen vergelijkbare afstanden af als een professionele wielrenner, met vergelijkbare risico's op het ontwikkelen van FLIA. Indien onbehandeld, kan FLIA een aanzienlijke impact hebben op de kwaliteit van leven. Professionele atleten moeten mogelijk vroegtijdig hun carrière beëindigen. Bij een aanzienlijke subgroep van wielrenners kunnen afwijkingen zelfs leiden tot volledige occlusie en/of trombose, met ernstige symptomen in het dagelijks leven.

Klinische ervaring suggereert dat vroege detectie en behandeling tot betere resultaten leidt. Indien gediagnosticeerd in een laat stadium, zal conservatief management, inclusief veranderingen in trainingsgedrag en lichaamshouding, of minimaal invasieve chirurgische reparatieopties niet langer volstaan. De enige resterende opties zouden zijn om volledig te stoppen met deelname aan de provocerende activiteiten, of om uitgebreide en risicovolle reconstructieve vaatchirurgie te ondergaan. Het begrijpen van de vroege pathogenese om de detectie te verbeteren is dus van het grootste belang. Helaas wordt vroege detectie vaak gemist vanwege de niet-specifieke presentatie van symptomen en het hoge specialisatieniveau dat vereist is voor klinische evaluatie. Er is een breed scala aan differentiële diagnoses die kunnen bijdragen aan de niet-specifieke symptomen die worden waargenomen in de vroege stadia van FLIA, waaronder veelvoorkomende musculoskeletale en peesblessures, mechanische of neurogene pijn die wordt doorverwezen vanuit de lage rug of SI-gewricht, heupacetabulaire labrumscheur, chronisch inspanningscompartimentsyndroom, of fibromusculaire dysplasie.8 Momenteel beschikbare diagnostische evaluaties kunnen een lage gevoeligheid hebben voor een atletische populatie.

Er is geen enkele gouden standaard evaluatie voor het diagnosticeren van FLIA. De huidige consensus suggereert dat de beste enkele functionele test een provocatieve maximale inspanningstest op een fietsergometer is, gevolgd door het meten van de bloeddruk bij de enkel- en brachiale slagaders (enkel-arm bloeddrukindex; ABI) in een competitieve houding. In het zeldzame geval dat het probleem unilateraal is, is de gevoeligheid 73%. Als het probleem bilateraal is, is de gevoeligheid slechts 43%. Beeldvormingstechnieken, waaronder echo-Doppler-onderzoek, magnetische resonantie-angiogram (MRA) en computertomografie (CT)-scan zijn gevoeliger, maar ze zijn duurder, minder toegankelijk en maken geen deel uit van de eerstelijnszorg evaluatie, maar worden typisch gereserveerd voor onderzoek van meer ernstige of complexe presentaties, en om chirurgische reparatie te begeleiden.

Near-infrared Spectroscopy (NIRS) is een innovatieve techniek die relatieve oxygenatie in de spier meet, als de balans van geoxygeneerde en gedeoxygeneerde hemoglobine en myoglobine. Verminderde arteriële beencirculatie, zoals waargenomen bij perifeer vaatlijden (PVD), is aangetoond om een daling in zuurstofverzadiging van skeletspierweefsel te veroorzaken ten opzichte van werkbelasting of inspanningsprestatie, en vertragingen in reoxygenatiekinetiek na inspanning en ischemische vasculaire occlusietests (VOT). Bijgevolg kan NIRS mogelijk veranderingen in oxygenatie detecteren die geassocieerd zijn met het niveau van arteriële insufficiëntie. We rapporteerden recentelijk proof-of-concept studies over de potentiële diagnostische rol van zowel vermogensoutput als NIRS bij patiënten met gediagnosticeerde sportgerelateerde FLIA.

Klachten die worden gerapporteerd in de vroege stadia van FLIA zijn krachteloosheid en pijn in de beenspieren bij fietsen nabij maximale inspanning, die snel verdwijnen met rust. Traditioneel is incrementele rampfietsinspanning tot maximale inspanningstolerantie gebruikt als een provocatieve functionele test, waarna klinische uitkomstmaten inclusief ABI worden getest. Naarmate de aandoening echter vordert, kunnen symptomen eerder optreden tijdens inspanning bij een lagere intensiteit en langer duren om op te lossen tijdens herstel. Meerfasige inspanningsprotocollen worden vaak gebruikt om metabolische reacties te begrijpen die verband houden met submaximale inspanningsintensiteit. Daarom zal een progressief meerfasig fietsprotocol met korte herstelintervallen tussen werkintervallen worden geïntroduceerd. Dit protocol is ontworpen om meerdere mogelijkheden te bieden om werk- en herstelreacties op een intensiteitsafhankelijke manier te evalueren. Subjectieve symptomen, prestatiebeperkingen (inclusief beperkingen van fietsvermogensoutput) en vertragingen in spieroxygenatiekinetiek zullen worden geëvalueerd over submaximale werkbelastingen, inclusief na maximale intensiteit.

Het begrijpen van het ontstaan van symptomen en objectieve tekenen van doorstromingsbeperking met progressieve inspanningsintensiteit zal het begrip van de ernst en progressie van deze aandoening verbeteren. Deze uitkomstmaten zullen worden vergeleken met gezonde proefpersonen, om normatieve waarden te ontwikkelen gerelateerd aan gezonde prestaties, vergeleken met pathologische beperking. Het gebruik van een gemeenschappelijk meerfasig prestatiebeoordelingsprotocol zal de toepasbaarheid verbeteren van het gebruik van deze aanpak voor screening en vroege detectie van FLIA buiten een gespecialiseerde vaatkliniek.

Er is gesuggereerd dat veranderde vasculaire functie en structuur kunnen bijdragen aan het verschijnen van symptomen bij patiënten bij wie duidelijke stenose of intraluminale ziekte niet zichtbaar is op beeldvorming. Naast standaard klinische evaluatie van het aortoiliacale kanaal met echo-Doppler-echografie, zal vasculaire stromingssnelheid worden geregistreerd voor latere offline analyse van pulsgolfsnelheid als een meting van arteriële stijfheid.