NIRS e Intensidade do Exercício em Pacientes com FLIA

Um ciclista profissional percorre aproximadamente 25.000 km por ano e flexiona a anca 8.000.000 de vezes num ano, enquanto o fluxo sanguíneo nas pernas está na ordem dos 10-15 litros por minuto. Isto impõe uma carga hemodinâmica substancial na artéria ilíaca. Como resultado, uma proporção de atletas de resistência desenvolve uma limitação na circulação das pernas devido a um estreitamento arterial nesta artéria ilíaca. Um estudo inicial da 'Lancet' do departamento de Medicina Desportiva do Máxima Medical Centre (MMC) descobriu que 20% dos ciclistas profissionais sofriam de tal Limitação de Fluxo na Artéria Ilíaca (FLIA) relacionada com o desporto, necessitando de tratamento. A incidência em ciclistas recreativos é desconhecida, mas com 849.000 ciclistas recreativos na Holanda a pedalar mais de 3.000 km por ano com impressionantes 1.000.000 de flexões da anca, muitos deles percorrem distâncias semelhantes às de um ciclista profissional, incorrendo em riscos semelhantes para desenvolver FLIA. Se não for tratada, a FLIA pode ter um impacto pronunciado na qualidade de vida. Os atletas profissionais podem ter de terminar as suas carreiras prematuramente. Num subconjunto substancial de ciclistas, as anomalias podem mesmo levar a oclusão completa e/ou trombose, com sintomas graves na vida quotidiana.

A experiência clínica sugere que a deteção e tratamento precoces conduzem a melhores resultados. Se for diagnosticada numa fase tardia, a gestão conservadora, incluindo alterações nos comportamentos de treino e posição corporal, ou as opções de reparação cirúrgica menos invasivas, deixarão de ser suficientes. As únicas opções restantes seriam cessar completamente a participação nas atividades provocadoras, ou submeter-se a uma cirurgia vascular reconstrutiva extensa e arriscada. Compreender a patogénese inicial para melhorar a deteção é, portanto, de importância primordial. Infelizmente, a deteção precoce é muitas vezes perdida devido à apresentação inespecífica dos sintomas e ao alto nível de especialização necessário para a avaliação clínica. Existe uma ampla gama de diagnósticos diferenciais que podem contribuir para os sintomas inespecíficos observados nos estágios iniciais da FLIA, incluindo lesões musculoesqueléticas e tendinosas comuns, dor mecânica ou neurogénica referida da região lombar ou articulação sacroilíaca, rutura do lábio acetabular da anca, síndrome compartimental crónica de esforço, ou displasia fibromuscular.8 As avaliações diagnósticas atualmente disponíveis podem ter baixa sensibilidade para uma população atlética.

Não existe uma única avaliação padrão-ouro para diagnosticar a FLIA. O consenso atual sugere que o melhor teste funcional único é um teste de exercício máximo provocativo num cicloergómetro, seguido da medição da pressão arterial nas artérias do tornozelo e braquial (índice tornozelo-braquial de pressão arterial; ITB) numa postura competitiva. No caso raro de o problema ser unilateral, a sensibilidade é de 73%. Se o problema for bilateral, a sensibilidade é de apenas 43%. As técnicas de imagem, incluindo o exame eco-Doppler, a angiografia por ressonância magnética (ARM) e a tomografia computorizada (TC), são mais sensíveis, mas são mais caras, menos acessíveis e não fazem parte da avaliação dos cuidados primários, sendo tipicamente reservadas para a investigação de apresentações mais graves ou complexas, e para orientar a reparação cirúrgica.

A Espectroscopia de Infravermelho Próximo (NIRS) é uma técnica inovadora que mede a oxigenação relativa no músculo, como o equilíbrio da hemoglobina e mioglobina oxigenada e desoxigenada. A circulação arterial das pernas comprometida, como observada na doença vascular periférica (DVP), demonstrou produzir uma queda na saturação de oxigénio do tecido muscular esquelético em relação à carga de trabalho ou desempenho no exercício, e atrasos na cinética de reoxigenação após exercício e testes de oclusão vascular isquémica (VOT). Consequentemente, o NIRS pode ser capaz de detetar alterações na oxigenação que estão associadas ao nível de insuficiência arterial. Recentemente, reportámos estudos de prova de conceito sobre o potencial papel diagnóstico tanto da potência de saída como do NIRS em doentes com FLIA relacionada com o desporto diagnosticada.

As queixas reportadas nos estágios iniciais da FLIA são falta de força e dor nos músculos das pernas ao pedalar perto da exaustão máxima, que desaparecem rapidamente com o repouso. Tradicionalmente, o exercício de ciclismo incremental em rampa até à tolerância máxima ao exercício tem sido usado como um teste funcional provocativo, após o qual as medidas de resultado clínico, incluindo o ITB, são testadas. À medida que a condição progride, no entanto, os sintomas podem ocorrer mais cedo durante o exercício a uma intensidade mais baixa e demorar mais tempo a resolver durante a recuperação. Os protocolos de exercício multiestágio são comumente usados para compreender as respostas metabólicas relacionadas com a intensidade de exercício submáxima. Portanto, será introduzido um protocolo de ciclismo progressivo multiestágio com breves intervalos de recuperação entre os intervalos de trabalho. Este protocolo é concebido para permitir múltiplas oportunidades para avaliar as respostas de trabalho e recuperação de uma forma dependente da intensidade. Os sintomas subjetivos, as deficiências de desempenho (incluindo limitações à potência de saída no ciclismo) e os atrasos na cinética de oxigenação muscular serão avaliados em várias cargas de trabalho submáximas, incluindo após intensidade máxima.

Compreender o início dos sintomas e os sinais objetivos de limitação de fluxo com a intensidade progressiva do exercício melhorará a compreensão da gravidade e progressão desta condição. Estas medidas de resultado serão comparadas com sujeitos saudáveis, a fim de desenvolver valores normativos relacionados com o desempenho saudável, comparados com a deficiência patológica. O uso de um protocolo comum de avaliação de desempenho multiestágio melhorará a aplicabilidade da utilização desta abordagem para rastreio e deteção precoce da FLIA fora de uma clínica vascular especializada.

Tem sido sugerido que a função e estrutura vascular alteradas podem contribuir para o aparecimento de sintomas em doentes nos quais a estenose óbvia ou a doença intraluminal não são aparentes na imagem. Além da avaliação clínica padrão do trato aortoilíaco com ultrassom eco-Doppler, a velocidade do fluxo vascular será registada para análise posterior offline da velocidade da onda de pulso como uma medida da rigidez arterial.