Vergelijkende studie tussen frontalisflapverplaatsing versus frontalisslingoperaties bij de behandeling van congenitale blepharoptosis

- Populatie van studie & ziektetoestand: congenitale ptosis met slechte functie van de levatorspier.

- Studiesetting: De afdeling oogheelkunde van het Abuelreesh Children Hospital.

- Inclusiecriteria:

Criteria voor opname in deze studie zijn kinderen ouder dan 1 jaar met:

1. matige tot ernstige ptosis met margereflexafstand1 (MRD1) ≤2 mm,
2. slechte levatorfunctie van

3. goede frontalis spierfunctie.

   • Uitsluitingscriteria:

     1. Kinderen zonder het fenomeen van Bell, het fenomeen van Marcus Gunn, myasthenia gravis, scheelzien en het blefarofimosesyndroom.
     2. Kinderen met een voorgeschiedenis van eerdere ptosis-operaties of ooglidtrauma.
   • Methodologie in detail:

Onze studie zal worden uitgevoerd bij kinderen met matige tot ernstige congenitale ptosis met een slechte levatorfunctie die de oogheelkundige oculoplastische kliniek van het Abuelreesh Children Hospital bezoeken. Bij baseline wordt een gedetailleerde demografische en medische geschiedenis verzameld en wordt de aanwezigheid van een afwijkende hoofdhouding genoteerd. Alle proefpersonen krijgen een volledige preoperatieve oftalmologische evaluatie. Spleetlamponderzoek, fundusonderzoek en cycloplegische refractie zullen worden gedaan. Beoordeling van het gezichtsvermogen moet worden gedaan op basis van de leeftijd en de aan- of afwezigheid van amblyopie wordt geregistreerd. Indien mogelijk wordt ook de best gecorrigeerde gezichtsscherpte beoordeeld. Extraoculaire spierfuncties zullen worden geëvalueerd op eventuele bijbehorende afwijkingen. Alle patiënten worden getest op het Jaw Winking Syndroom en het fenomeen van Bell.

De reflexafstand van de bovenste ooglidrand (MRD1) wordt gemeten, de afstand van de lichtreflex tot het midden van de bovenste ooglidrand in primaire positie. De hoeveelheid ptosis wordt geschat door de MRD1 af te trekken van 5 (5 - MRD1). De hoogte van de verticale interpalpebrale spleet wordt ook geregistreerd. Meting van de levatorspierfunctie wordt uitgevoerd door de uitwijking van het bovenste ooglid van neerwaartse blik naar opwaartse blik te meten met de frontalisspier gefixeerd. Frontalis en orbicularis spierfuncties worden ook beoordeeld.

Patiënten worden willekeurig in twee groepen verdeeld volgens de techniek die wordt gebruikt voor correctie van ptosis. We gebruiken de coin randomisatiemethode (Kang et al., 2008). Groep A ondergaat een operatie voor het opschuiven van de frontalisspierflap, terwijl in groep B de kinderen worden gecorrigeerd door middel van een frontalisslingoperatie. Geïnformeerde toestemming van de ouders zal worden genomen. Alle operaties worden uitgevoerd onder algemene anesthesie en de incisieplaatsen worden bij beide technieken gemarkeerd met een chirurgische markeerstift. Bupivacaïne 0,5% met epinefrine 1:200.000 wordt plaatselijk geïnfiltreerd om de intraoperatieve hemostase en postoperatieve analgesie te verbeteren.

Chirurgische stappen van de vooruitgangstechniek van de frontalisspierklep:

1. Er wordt een incisie in de ooglidplooi gemaakt 4-5 mm boven de wimperlijn of volgens de hoogte van de tegenoverliggende ooglidplooi, beginnend lateraal van de supraorbitale inkeping.
2. De incisie wordt diep in het vlak onder de orbicularis oculi gemaakt en de dissectie is naar boven toe tot 0,5-1 mm boven de bovenste rand van de wenkbrauw.
3. Een strook orbicularis, ongeveer 1-2 mm breed, wordt weggesneden uit de onderste rand van de incisie, waardoor het voorste oppervlak van de tarsaalplaat zichtbaar wordt.
4. Twee parallelle insnijdingen, 1,5-2 cm uit elkaar, worden in het middelste derde deel van het myofasciale weefsel tussen de twee ontlede vlakken in de kop gemaakt, waardoor een superieur geplaatste rechthoekige myofasciale flap wordt gevormd die vrij naar beneden kan worden getrokken.
5. Een vierhoekige frontalisspierflap van 15 x 20 mm wordt ontleed en naar beneden getrokken. De vrije flaprand wordt vervolgens met drie 6-0 polypropyleen hechtingen aan het bovenste derde deel van de tarsaalplaat bevestigd.
6. De centrale hechtdraad (hoogste punt) bepaalt het niveau van de bovenooglidrand (net nasaal tot pupilniveau). De ooglidrand is ingesteld op of 1 mm boven de limbus.
7. De mediale en laterale hechtingen worden bevestigd ter hoogte van respectievelijk de mediale en laterale limbus. Twee extra hechtingen worden aangebracht langs de fixatielijn om indien nodig een vloeiende lijn te vormen.
8. Nadat het fixatieniveau correct is afgesteld, wordt de overtollige spier bijgesneden en wordt de huid gesloten met polypropyleen 6-0 doorlopende hechting.
9. Er wordt gedurende 24 uur een compressiepleister aangebracht.

Chirurgische stappen van frontalis sling operatie:

1. Een ooglidspatel met zalf wordt onder het afgeplatte ooglid geplaatst om oculair trauma te voorkomen tijdens huidincisie en wanneer de naald wordt gepasseerd.
2. Er worden drie steekincisies (3 mm) in het deksel gemaakt op 2 mm van de rand van het deksel. Deze incisies worden gemaakt door de huid en de orbicularis-spier om de tarsus bloot te leggen.
3. Er worden twee wenkbrauwincisies gemaakt, tot op het niveau van het periosteum, net boven de wenkbrauwhaartjes, ongeveer in lijn met de laterale en mediale canthi.
4. Een incisie in het voorhoofd ongeveer (8-10 mm) boven de wenkbrauw, tot aan het periosteum, wordt halverwege tussen de 2 wenkbrauwincisies geplaatst.
5. Een pocket zal superieur onder de frontalisspier worden ontleed, met een stompe schaar, in de centrale incisie van het voorhoofd.
6. Slingmateriaal wordt bespannen met een Wright-naald.
7. De ophanging van de frontalis-sling wordt uitgevoerd volgens de Crawford-procedure (configuraties met dubbele driehoek).
8. Het gebruikte slingmateriaal is polytetrafluorethyleen (PTFE) 2-0 hechtmateriaal.
9. De contour en hoogte van het deksel worden aangepast door aan de uiteinden van het slingmateriaal te trekken. De ooglidrand is verhoogd tot (of 1 mm boven) de superieure limbus van het hoornvlies. Het nasale derde deel zal iets hoger zijn dan het laterale derde deel.
10. Beide uiteinden van de tilband worden aan elkaar vastgemaakt. De uiteinden van het slingmateriaal worden ongeveer 3 mm van de knoop afgesneden en de knoop wordt in de voorgevormde zak begraven.
11. De huidincisies in wenkbrauwen en voorhoofd worden gesloten met behulp van 6-0 polyglycolic 610 hechtingen. In beide groepen krijgen alle patiënten gedurende een week actuele antibiotische zalf voorgeschreven voor huidwonden. Frequente oogdruppels met glijmiddel om het uur en smeergel om de 2 uur en voor het slapengaan, zullen worden aangebracht voor de vroege postoperatieve periode. Vervolgens worden de medicatie-intervallen aangepast aan lagophthalmus en exposure-keratopathie. De hechtingen worden 5-7 dagen na de operatie verwijderd. In groep A worden na de derde dag afwisselend ooglidopeningen (met de frontalisspier) en sluitingsbewegingen (met de orbicularisspier) gestart om de aanhechting van de spierflap aan de omliggende structuren te verminderen.

Patiënten zullen worden gezien voor follow-up op de tweede postoperatieve dag, 1 maand, 3 maanden en 6 maanden. Onze follow-up omvat MRD1, hoeveelheid resterende ptosis, ooglidcontour, cycloplegische refractie, lagophthalmus en blootstelling van het hoornvlies, staat van het litteken, asymmetrie van ooglidpositie in unilaterale gevallen en andere complicaties