Сравнительное исследование между выдвижением лобного лоскута и слинговыми операциями при лечении врожденного блефароптоза

- Популяция исследования и состояние болезни: врожденный птоз с плохой функцией поднимающей мышцы.

- Место проведения исследования: отделение офтальмологии детской больницы Абуэльриша.

- Критерии включения:

Критериями для включения в это исследование будут дети старше 1 года с:

1. от умеренного до тяжелого птоза с краевым рефлекторным расстоянием1 (MRD1) ≤2 мм,
2. плохая леваторная функция

3. хорошая работа лобных мышц.

   • Критерий исключения:

     1. Дети без феномена Белла, феномена Маркуса Ганна, миастении, косоглазия и синдрома блефарофимоза.
     2. Дети с предшествующей хирургией птоза или травмой век в анамнезе.
   • Методология в деталях:

Наше исследование будет проводиться на детях с врожденным птозом средней и тяжелой степени с плохой функцией леватора, посещающих офтальмологическую окулопластическую клинику детской больницы Абуэльриша. На исходном уровне будет собран подробный демографический и медицинский анамнез, а также будет отмечено наличие аномального положения головы. Все субъекты получат полную предоперационную офтальмологическую оценку. Будет проведено обследование с помощью щелевой лампы, осмотр глазного дна и циклоплегическая рефракция. Оценку зрения следует проводить в соответствии с возрастом, фиксируя наличие или отсутствие амблиопии. По возможности также оценивается максимально скорректированная острота зрения. Экстраокулярные мышечные функции будут оцениваться на предмет любых сопутствующих аномалий. Всех пациентов проверяют на синдром подмигивания челюстей и феномен Белла.

Будет измерено расстояние рефлекса края верхнего века (MRD1), которое представляет собой расстояние от светового рефлекса до центра края верхнего века в исходном положении. Величину птоза оценивают путем вычитания MRD1 из 5 (5 - MRD1). Также будет зарегистрирована высота вертикальной межпальпебральной щели. Измерение функции поднимающей мышцы осуществляется путем измерения перемещения верхнего века от взгляда вниз к взгляду вверх при фиксированной лобной мышце. Также оценивают функции лобной и круговой мышц.

Пациенты будут случайным образом разделены на две группы в зависимости от техники коррекции птоза. Мы используем метод рандомизации монет (Kang et al., 2008). В группе А будет проведена операция по выдвижению лоскута лобной мышцы, а в группе В дети будут исправлены с помощью операции по перевязке лобной мышцы. Будет принято информированное согласие родителей. Все операции будут проводиться под общей анестезией, а места разрезов будут отмечены хирургическим маркером в обеих техниках. 0,5% раствор бупивакаина с адреналином 1:200 000 инфильтрируют локально для улучшения интраоперационного гемостаза и послеоперационной анальгезии.

Хирургические этапы техники продвижения лоскута лобной мышцы:

1. Разрез по складке века делается на 4-5 мм выше линии роста ресниц или по высоте противоположной складки века, начиная латеральнее надглазничной вырезки.
2. Разрез делают глубоко до плоскости под круговой мышцей глаза и рассечение вверх на 0,5-1 мм выше верхнего края брови.
3. По нижнему краю разреза вырезают полоску круговой мышцы шириной около 1-2 мм, обнажая переднюю поверхность тарзальной пластинки.
4. Два параллельных разреза на расстоянии 1,5-2 см друг от друга делаются краниально в средней трети миофасциальной ткани между двумя рассеченными плоскостями, формируя прямоугольный миофасциальный лоскут с верхним основанием, который можно свободно оттягивать вниз.
5. Лоскут четырехугольной лобной мышцы размером 15×20 мм иссекают и оттягивают вниз. Затем край свободного лоскута прикрепляют к верхней трети тарзальной пластинки тремя полипропиленовыми швами 6-0.
6. Центральный шов (самая высокая точка) определяет уровень края верхнего века (прямо от носа до уровня зрачка). Край века устанавливается на уровне или на 1 мм выше лимба.
7. Медиальный и латеральный швы прикрепляются на уровне медиального и латерального лимба соответственно. По линии фиксации накладывают два дополнительных шва, чтобы при необходимости образовать ровную линию.
8. После корректировки уровня фиксации лишняя мышца обрезается и кожа ушивается непрерывным полипропиленовым швом 6-0.
9. Накладывается компрессионный пластырь на 24 часа.

Хирургические этапы операции по перевязке лобной мышцы:

1. Шпатель для век с мазью будет помещен под опущенное веко, чтобы предотвратить травму глаза во время разреза кожи и при прохождении иглы.
2. Три прокола (3 мм) в крышке будут сделаны на расстоянии 2 мм от края крышки. Эти разрезы будут сделаны через кожу и круговую мышцу, чтобы обнажить предплюсну.
3. Два надбровных разреза до уровня надкостницы будут сделаны чуть выше бровей, примерно на одной линии с латеральным и медиальным уголками глаз.
4. Разрез на лбу примерно (8-10 мм) выше брови, до надкостницы, будет располагаться посередине между двумя надбровными разрезами.
5. Карман рассекается сверху под лобной мышцей тупыми ножницами в центральном разрезе лба.
6. Навязывание слингового материала будет выполняться с помощью иглы Райта.
7. Строповая подвеска Frontalis будет выполняться по методике Кроуфорда (конфигурации двойного треугольника).
8. В качестве материала для перевязки будет использоваться шовный материал из политетрафторэтилена (ПТФЭ) 2-0.
9. Контур крышки и ее высоту можно отрегулировать, потянув за концы стропы. Край века приподнят (или на 1 мм выше) верхнего лимба роговицы. Носовая треть будет немного выше боковой трети.
10. Оба конца стропы будут связаны вместе. Концы стропового материала обрезаются примерно на 3 мм от узла, и узел закапывается в предварительно сформированный карман.
11. Разрезы кожи бровей и лба закрываются полигликолевыми швами 6-0 610. В обеих группах всем пациентам будет назначена мазь с антибиотиком для местного применения при кожных ранах в течение одной недели. В раннем послеоперационном периоде будут применяться частые глазные капли для смазки каждые 1 час и гель для смазки каждые 2 часа и перед сном. Затем интервалы приема лекарств корректируются в зависимости от лагофтальма и экспозиционной кератопатии. Швы снимают через 5-7 дней после операции. В группе А после 3-х суток начинают чередующиеся открывающие (лобной мышцей) и закрывающие движения век (круговой мышцей) для уменьшения прилегания мышечного лоскута к окружающим структурам.

Пациенты будут осмотрены для последующего наблюдения на второй послеоперационный день, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев. Наше наблюдение будет включать MRD1, величину остаточного птоза, контур век, циклоплегическую рефракцию, лагофтальм и обнажение роговицы, состояние рубца, асимметрию положения век в односторонних случаях и другие осложнения.