Srovnávací studie mezi předsunutím laloku frontalis versus operacemi na závěsu frontalis při léčbě vrozené blefaroptózy

- Studovaná populace a chorobný stav: Vrozená ptóza se špatnou funkcí svalu zvedače.

- Studijní prostředí: Oftalmologická jednotka dětské nemocnice Abuelreesh.

- Kritéria pro zařazení:

Kritéria pro zařazení do této studie budou děti starší 1 roku s:

1. středně těžká až těžká ptóza se vzdáleností okrajového reflexu1 (MRD1) ≤2 mm,
2. špatná funkce levátoru

3. dobrá funkce frontálního svalu.

   • Kritéria vyloučení:

     1. Děti bez Bellova fenoménu, fenoménu Marcus Gunn, myasthenia gravis, strabismu a syndromu blefarofimózy.
     2. Děti s anamnézou předchozí operace ptózy nebo traumatu víčka.
   • Metodika podrobně:

Naše studie bude provedena na dětech se středně těžkou až těžkou vrozenou ptózou se špatnou funkcí zvedače navštěvujících oftalmologickou okuloplastickou kliniku dětské nemocnice Abuelreesh. Na začátku bude shromážděna podrobná demografická a lékařská anamnéza a bude zaznamenána přítomnost anomálního držení hlavy. Všechny subjekty obdrží kompletní předoperační oftalmologické vyšetření. Bude provedeno vyšetření štěrbinovou lampou, vyšetření fundu a cykloplegická refrakce. Posouzení zraku by mělo být provedeno podle věku a zaznamenává se přítomnost nebo nepřítomnost amblyopie. Pokud je to možné, hodnotí se také nejlépe korigovaná zraková ostrost. Funkce extraokulárních svalů budou hodnoceny na jakékoli související abnormality. Všichni pacienti jsou testováni na syndrom mrkání čelistí a Bellův fenomén.

Bude měřena reflexní vzdálenost okraje horního víčka (MRD1), což je vzdálenost od světelného reflexu do středu okraje horního víčka v primární poloze. Množství ptózy se odhadne odečtením MRD1 od 5 (5 - MRD1). Zaznamená se také výška vertikální interpalpebrální štěrbiny. Měření funkce levatorového svalu se provádí měřením exkurze horního víčka od pohledu dolů k pohledu nahoru s fixovaným frontalis svalem. Posuzují se také funkce m. frontalis a orbicularis.

Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou skupin podle techniky použité pro korekci ptózy. Používáme metodu randomizace mincí (Kang et al., 2008). Skupina A podstoupí operaci předsunutí chlopně frontalis, zatímco ve skupině B budou děti korigovány operací frontalis sling. Bude převzat informovaný souhlas rodičů. Všechny operace budou prováděny v celkové anestezii a místa řezu budou označena pomocí chirurgického fixu v obou technikách. Bupivakain 0,5% s epinefrinem 1:200 000 jsou infiltrovány lokálně, aby se zlepšila intraoperační hemostáza a pooperační analgezie.

Chirurgické kroky techniky předsunutí chlopně frontalis:

1. Řez pro záhyby víčka se vede 4-5 mm nad linií řas nebo podle výšky protilehlé záhyby víčka začínající laterálně od nadočnicového zářezu.
2. Řez je veden hluboko do roviny pod orbicularis oculi a disekce směřuje nahoru až 0,5-1 mm nad horní okraj obočí.
3. Ze spodního okraje řezu se vyřízne pruh orbicularis, široký asi 1-2 mm, čímž se obnaží přední plocha tarzální ploténky.
4. Dva paralelní řezy, vzdálené 1,5-2 cm od sebe, jsou provedeny cefalicky ve střední třetině myofasciální tkáně mezi dvěma vypreparovanými rovinami, čímž se vytvoří pravoúhlý myofasciální lalok s horním základem, který lze volně táhnout dolů.
5. Vypreparuje se čtyřúhelníková lalok frontalis a stáhne se dolů. Volný okraj chlopně je pak připevněn k horní třetině tarzální dlahy třemi polypropylenovými stehy 6-0.
6. Centrální sutura (nejvyšší bod) určuje úroveň okraje horního víčka (jen nosní k úrovni zornice). Okraj očního víčka je nasazen na limbu nebo 1 mm nad ním.
7. Mediální a laterální stehy jsou připevněny na úrovni mediálního a laterálního limbu. Dva další stehy se aplikují podél linie fixace, aby se v případě potřeby vytvořila hladká linie.
8. Po správném nastavení úrovně fixace se přebytečný sval seřízne a kůže se uzavře polypropylenovým kontinuálním stehem 6-0.
9. Na 24 hodin bude aplikována kompresivní náplast.

Chirurgické kroky operace frontalis sling:

1. Pod ptózové víčko se umístí špachtle na oční víčko s mastí, aby se zabránilo poranění oka během kožní incize a při protažení jehly.
2. 2 mm od okraje víka budou provedeny tři bodné zářezy (3 mm) ve víčku. Tyto řezy budou provedeny přes kůži a orbicularis sval, aby se obnažil tarsus.
3. Dva řezy obočí až do úrovně periostu budou provedeny těsně nad chloupky obočí, přibližně v linii laterálního a mediálního canthi.
4. Čelní řez přibližně (8-10 mm) nad obočím, dolů k periostu, bude umístěn uprostřed mezi 2 řezy obočí.
5. Kapsa bude vypreparována výše pod frontalis svalem tupými nůžkami v centrálním řezu na čele.
6. Navlékání materiálu popruhu bude provedeno pomocí Wrightovy jehly.
7. Zavěšení závěsu Frontalis bude provedeno pomocí Crawfordova postupu (konfigurace dvojitého trojúhelníku).
8. Použitým materiálem smyčky bude šicí materiál z polytetrafluorethylenu (PTFE) 2-0.
9. Obrys a výška víka se upraví zatažením za konce materiálu popruhu. Okraj víčka je vyvýšen (nebo 1 mm nad) horní limbus rohovky. Nosní třetina bude mírně vyšší než boční třetina.
10. Oba konce popruhu budou svázány dohromady. Konce materiálu smyčky se zastřihnou asi 3 mm od uzlu a uzel se zahrabe do předem vytvarované kapsy.
11. Kožní řezy na čele a na čele se uzavřou pomocí 6-0 polyglykolových 610 stehů. V obou skupinách bude všem pacientům předepsána topická antibiotická mast na kožní rány po dobu jednoho týdne. V časném pooperačním období budou aplikovány časté lubrikační oční kapky každou 1 hodinu a lubrikační gel každé 2 hodiny a před spaním. Poté se intervaly medikace upraví podle lagoftalmu a expoziční keratopatie. Stehy budou odstraněny 5-7 dní po operaci. Ve skupině A jsou po třetím dni zahájeny střídavé pohyby otevírání víček (s m. frontalis) a zavírání (s m. orbicularis), aby se snížila přilnavost svalového laloku k okolním strukturám.

Pacienti budou sledováni druhý pooperační den, 1 měsíc, 3 měsíce a 6 měsíců. Naše sledování bude zahrnovat MRD1, množství zbytkové ptózy, obrys víčka, cykloplegickou refrakci, lagoftalmus a expozici rohovky, stav jizvy, asymetrii polohy víčka u jednostranných případů a další komplikace