Evaluatie van bariatrische endoscopische antrale myotomie (BEAM) als behandeling voor obesitas (BEAM)

Obesitas wordt over het algemeen gedefinieerd als een body mass index (BMI) van minimaal 30 kg/m2. Het treft 30% van de wereldbevolking en vormt een aanzienlijke last voor de gezondheidszorg. [1] Obesitas is de afgelopen decennia dramatisch toegenomen: in 2016 voldeden meer dan 650 miljoen volwassenen, of 13% van de totale volwassen wereldbevolking, aan de diagnostische criteria.[1] In de VS is de prevalentie van obesitas tussen 1993 en 2008 met 89,9% gestegen.[1,2,3] Hierdoor zijn huidige en potentiële interventies en behandelstrategieën om obesitas tegen te gaan belangrijker geworden.

Sleeve-gastrectomie, een bariatrische chirurgische ingreep, omvat resectie van de grotere kromming van de maag, wat resulteert in een snellere maaglediging. Men denkt dat het gewichtsverlies vermindert door de verzadiging te vergroten en door achterdarmmechanismen te activeren. Deze mechanismen omvatten een toename van de productie van bepaalde darmhormonen, waaronder GLP-1.[4] Sleeve-gastrectomie en andere bariatrische operaties zijn zeer effectief bij de behandeling van obesitas, maar slechts 1% van de in aanmerking komende proefpersonen kiest ervoor om deze behandelingsoptie te ondergaan. Bovendien komen de meeste personen met obesitas niet in aanmerking voor bariatrische chirurgie.[5]

Endoscopische bariatrische en metabole therapieën (EBMT) zijn onlangs opgekomen als alternatieve behandelingen voor patiënten met obesitas en een BMI van meer dan 30 kg/m2. De belangstelling voor EBMT groeit gezien hun veiligheid, werkzaamheid en niet-invasieve aard. Huidige door de FDA goedgekeurde apparaten omvatten intragastrische ballonnen (IGB) en hechtapparaten voor endoscopische sleeve-gastroplastiek (ESG). Deze maaginterventies werken door te interfereren met maagaccommodatie, afbraak en vermenging van voedsel of de antrale pomp. Dit alles heeft uiteindelijk invloed op de maaglediging. IGB's zijn ruimte-innemende apparaten die vroegtijdige verzadiging veroorzaken en na ongeveer zes maanden moeten worden verwijderd, waarbij gewichtstoename een probleem wordt. ESG omvat endoscopische hechtingen om de lengte en breedte van de maag te verminderen om op dezelfde manier eerdere verzadiging te veroorzaken. Vertraging van de maaglediging is een belangrijk werkingsmechanisme gebleken voor zowel ESG als IGB, en dit hangt ook samen met gewichtsverlies, hoewel het minder consistent en goed gekarakteriseerd is na ESG. [6]

ESG wordt geassocieerd met ongeveer 16% TWL na één jaar en wordt goed verdragen met een SAE-percentage van 1-2%.[7] Er zijn echter verschillende beperkingen aan de procedure in zijn huidige vorm. Het is technisch veeleisend met een lange leercurve van ongeveer 50 gevallen, waardoor er maar weinig centra zijn die de procedure aanbieden, en verlies van hechtingen komt vaak voor en roept vragen op over de duurzaamheid op de lange termijn.[8] Er worden ook tal van hechtingspatronen gebruikt in de klinische praktijk die van invloed zijn op de consistentie van de resultaten en de beschikbare hechtingsplatforms zijn duur en beperken de gezondheidsgelijkheid.

De TransPyloric Shuttle (TPS) is een gespecialiseerde ballon die zich in het antrum van de maag bevindt en het enige apparaat is dat de antrale pomp uitschakelt en direct invloed heeft op de maaglediging. Net als bij andere IGB's, moet de TPS na enkele maanden worden verwijderd, wat resulteert in daaropvolgende gewichtstoename.

Gastroplastiek met endoscopische myotomie (GEM) omvat een verkorte ESG van het maaglichaam met een pylorus-sparende antrale myotomie, waarbij het TPS-mechanisme wordt toegevoegd aan dat van traditionele ESG. Dit maakt gebruik van een aanpassing van de gastrische perorale endoscopische myotomie (G-POEM) techniek, gericht op het antrum en de pylorusring intact latend om het legen te vertragen, in plaats van het sneller te maken. Het doel van deze procedure is om de belangrijkste beperkingen van ESG aan te pakken, waaronder de procedurele variabiliteit, technische moeilijkheid en duurzaamheid. Een kleine studie heeft een consistente vertraging in de maagontlediging met GEM aangetoond, waarbij de T½ van ongeveer 90 minuten naar meer dan 200 minuten gaat, met een TWL van 20% die na 6 maanden een neerwaartse trend blijft vertonen. Bovendien werden er na de procedure geen nieuwe symptomen gedetecteerd op de Gastroparese Cardinal Symptom Index (GCSI)-score.

Hoewel vroege resultaten suggereren dat de toevoeging van antrale myotomie aan ESG in de GEM-procedure het gewichtsverlies en de consistentie van vertraagde maaglediging lijkt te vergroten, zijn er geen klinische onderzoeken geweest die de werkzaamheid onderzoeken van pylorussparende antrale myotomie alleen, zonder bijkomende ESG. Deze aanpak kan echter veel voordelen hebben vanwege de minder invasieve aard en de relatieve technische eenvoud. Er zijn meer endoscopisten met de vaardigheden die nodig zijn om antrale myotomie uit te voeren dan ESG, en de leercurve zou ook aanzienlijk korter zijn. Bovendien zouden de kosten van deze benadering aanzienlijk lager zijn dan die van de huidige therapieën, aangezien er alleen een endoscopische procedure, een elektrochirurgisch mes en klemmen voor sluiting nodig zijn, zonder dat er een duur hechtsysteem nodig is.

In de voorgestelde studie zullen we de effecten evalueren van pylorus-sparende antrale myotomie alleen, zonder bijkomende ESG, op gewichtsverlies voor proefpersonen die de procedure ondergaan met een voorgeschiedenis van obesitas. Dit wordt Bariatrische Endoscopische Antrale Myotomie (BEAM) genoemd. Om de effecten van de behandeling beter te begrijpen, zullen we gewichtsverlies, maaglediging volgen met maagledigingsademtesten (GEBT) en darmhormonen (d.w.z. ghreline).

Deze pilot, single-center, gerandomiseerde, gecontroleerde, klinische studie heeft tot doel de veiligheid, verdraagbaarheid en werkzaamheid op korte termijn van BEAM te beoordelen, naast het onderzoeken van de impact ervan op de maagfysiologie. Dit levert ook gegevens op die kunnen worden gebruikt bij het ontwerpen van een grotere klinische proef die kan worden ingediend voor NIH-subsidiefinanciering.