Valutazione della miotomia antrale endoscopica bariatrica (BEAM) come trattamento per l'obesità (BEAM)

L'obesità è generalmente definita come un indice di massa corporea (BMI) di almeno 30 kg/m2. Colpisce il 30% della popolazione mondiale e rappresenta un onere sanitario significativo. [1] L'obesità è aumentata drasticamente negli ultimi decenni con oltre 650 milioni di adulti, o il 13% della popolazione adulta totale del mondo, che soddisfano i criteri diagnostici nel 2016.[1] Negli Stati Uniti la prevalenza dell'obesità è aumentata dell'89,9% tra il 1993 e il 2008.[1,2,3] Di conseguenza, gli interventi attuali e potenziali e le strategie terapeutiche per combattere l'obesità sono diventati più importanti.

La gastrectomia a manica, una procedura chirurgica bariatrica, comporta la resezione della maggiore curvatura dello stomaco con conseguente svuotamento gastrico più rapido. Si è pensato che riduca la perdita di peso aumentando la sazietà e attivando i meccanismi intestinali. Questi meccanismi includono l'aumento della produzione di alcuni ormoni intestinali, incluso il GLP-1.[4] La gastrectomia della manica e altri interventi chirurgici bariatrici sono molto efficaci nel trattamento dell'obesità, tuttavia, solo l'1% dei soggetti idonei sceglie di sottoporsi a questa opzione di trattamento. Inoltre, la maggior parte dei soggetti con obesità non si qualifica per la chirurgia bariatrica.[5]

Le terapie bariatriche e metaboliche endoscopiche (EBMT) sono recentemente emerse come trattamenti alternativi per i pazienti con obesità e un BMI superiore a 30 kg/m2. L'interesse per l'EBMT sta crescendo data la loro sicurezza, efficacia e natura non invasiva. Gli attuali dispositivi approvati dalla FDA includono palloncini intragastrici (IGB) e dispositivi di sutura per gastroplastica con manicotto endoscopico (ESG). Questi interventi gastrici agiscono interferendo con la sistemazione gastrica, la scomposizione e la miscelazione del cibo o la pompa antrale. Tutto ciò alla fine ha un impatto sullo svuotamento gastrico. Gli IGB sono dispositivi occupanti spazio che causano sazietà precoce e devono essere rimossi dopo circa sei mesi, con il successivo recupero di peso che rappresenta un problema. L'ESG prevede la sutura endoscopica per ridurre la lunghezza e la larghezza dello stomaco per innescare allo stesso modo una sazietà precoce. È stato dimostrato che il ritardo dello svuotamento gastrico è un importante meccanismo d'azione sia per ESG che per IGB, e questo è anche correlato alla perdita di peso, sebbene sia meno consistente e ben caratterizzato dopo ESG. [6]

ESG è associato a circa il 16% di TWL a un anno ed è ben tollerato con un tasso di SAE dell'1-2%.[7] Tuttavia, ci sono diverse limitazioni alla procedura nella sua forma attuale. È tecnicamente impegnativo con una lunga curva di apprendimento di circa 50 casi, risultando in pochi centri che offrono la procedura, e la perdita di sutura è comune sollevando questioni di durata a lungo termine.[8] Esistono anche numerosi modelli di sutura impiegati nella pratica clinica che influiscono sulla coerenza dei risultati e le piattaforme di sutura disponibili sono costose e limitano l'equità sanitaria.

Il TransPyloric Shuttle (TPS) è un palloncino specializzato che risiede nell'antro gastrico ed è l'unico dispositivo che inabilita la pompa antrale che ha un impatto diretto sullo svuotamento gastrico. Come con altri IGB, il TPS deve essere rimosso dopo diversi mesi con conseguente successivo recupero di peso.[9]

La gastroplastica con miotomia endoscopica (GEM) comporta un ESG abbreviato del corpo gastrico con una miotomia antrale che risparmia il piloro, aggiungendo il meccanismo TPS a quello dell'ESG tradizionale. Questo impiega una modifica della tecnica della miotomia endoscopica perorale gastrica (G-POEM), mirando all'antro e lasciando intatto l'anello pilorico per rallentare lo svuotamento, invece di renderlo più rapido. L'obiettivo di questa procedura è affrontare i principali limiti di ESG, tra cui la variabilità procedurale, la difficoltà tecnica e la durabilità. Un piccolo studio ha mostrato un consistente ritardo nello svuotamento gastrico con GEM, con il T½ che va da circa 90 minuti a oltre 200 minuti, con il 20% di TWL che continua a diminuire a 6 mesi. Inoltre, non sono stati rilevati nuovi sintomi nel punteggio Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI) dopo la procedura.

Sebbene i primi risultati suggeriscano che l'aggiunta della miotomia antrale all'ESG nella procedura GEM sembri aumentare la perdita di peso e la consistenza dello svuotamento gastrico ritardato, non sono stati condotti studi clinici che indaghino l'efficacia della sola miotomia antrale con risparmio del piloro, senza l'ESG concomitante. Tuttavia, questo approccio potrebbe avere molti vantaggi grazie alla sua natura meno invasiva e alla relativa semplicità tecnica. Ci sono più endoscopisti con le competenze necessarie per eseguire la miotomia antrale di quanti ne possano eseguire l'ESG, e anche la curva di apprendimento sarebbe sostanzialmente più breve. Inoltre, il costo di questo approccio sarebbe notevolmente inferiore rispetto alle attuali terapie in quanto comporta solo una procedura endoscopica, un bisturi elettrochirurgico e clip per la chiusura, senza la necessità di un costoso sistema di sutura.

Nello studio proposto, valuteremo gli effetti della sola miotomia antrale con risparmio del piloro, senza ESG concomitante, sulla perdita di peso per i soggetti sottoposti alla procedura con una storia di obesità. Questo è indicato come miotomia antrale endoscopica bariatrica (BEAM). Per comprendere meglio gli effetti del trattamento, monitoreremo la perdita di peso, lo svuotamento gastrico con test del respiro di svuotamento gastrico (GEBT) e gli ormoni intestinali (ad es. grelina).

Questo studio clinico pilota, monocentrico, randomizzato, controllato mira a valutare la sicurezza, la tollerabilità e l'efficacia a breve termine di BEAM, oltre a esplorare il suo impatto sulla fisiologia gastrica. Ciò fornirà anche dati che possono essere utilizzati nella progettazione di una sperimentazione clinica più ampia che potrebbe essere presentata per il finanziamento della sovvenzione NIH.