Diagnostische nauwkeurigheidsstudie van een point-of-care-test voor de stollingsfunctie

Laboratoriumonderzoek van de bloedstolling wordt veel gebruikt in de perioperatieve geneeskunde, hetzij via conventionele technieken (protrombinetijd - PT/INR, geactiveerde partiële tromboplastinetijd - aPTT, fibrinogeendosering en aantal bloedplaatjes) of via de Point of Care-methode (trombo-elastogram) - met name bij chirurgische ingrepen met de mogelijkheid van ernstig volumeverlies (cardiovasculair, oncologisch, trauma, enz.).

De protrombinetijd (PT) is een algemene beoordeling van de integriteit van de extrinsieke en gemeenschappelijke stollingsroute. Het bepaalt het tijdstip van vorming van het fibrinestolsel. De INR/RNI (International Normalised Ratio) wordt berekend op basis van de PT en is bedoeld om geldige vergelijkingen tot stand te brengen, ongeacht het type PT-reagens (bekend als tromboplastine) dat door verschillende klinische laboratoria wordt gebruikt. De INR is geïndiceerd voor het evalueren van de integriteit van de extrinsieke (factor VII*) en gemeenschappelijke route (fibrinogeen en factoren II*, V en X*), en voor het monitoren van het antistollingseffect van een antivitamine K-middel (warfarine), dat in staat is van het remmen van de synthese van vitamine K-afhankelijke factoren (II, VII, IX, X, eiwitten C en S).

Tegenwoordig wordt het tromboelastogram vanwege de veiligheid, gevoeligheid en snelheid aanbevolen als de voorkeursmethode voor het beoordelen van de hemostase in een chirurgische setting. Omdat het in veel centra echter nog steeds niet wijdverspreid is, vooral vanwege de hoge kosten, zijn veel ziekenhuizen beperkt tot het gebruik van traditionele laboratoriummethoden die, ondanks hun onmiskenbare betrouwbaarheid, meer tijd vergen voor de uitvoering ervan en het vrijgeven van de resultaten.

Bij hartchirurgie met cardiopulmonale bypass (CPB) resulteert het gebruik van een primaire oplossing om het CPB-circuit te vullen in hemodilutie van stollingsfactoren, waarbij factor I (fibrinogeen) een van de meest getroffen is, maar niet de enige. Elke gedetecteerde afwijking vereist een specifieke actie. De geactiveerde stollingstijd (ACT) wordt dus genormaliseerd door de toediening van protamine. Trombocytopenie en/of bloedplaatjesdisfunctie, met infusie van bloedplaatjesconcentraat. Afwijkingen in stollingsfactoren, bij toediening van de specifieke factor, bijv. fibrinogeen, hetzij via factorconcentraat, cryoprecipitaat of plasma. Het is op dit moment dat een snelle beoordeling van de hemostase, tegelijkertijd op een globale en geïndividualiseerde manier, noodzakelijk is.

Meer dan tien jaar geleden verschenen er apparaten op de markt die ontworpen waren om patiënten die warfarine gebruiken te helpen hun antistolling binnen de voor elk geval vastgestelde parameters te houden, waardoor veiligheid, snelheid en comfort werd geboden. Met behulp van een reagensstrip en een druppel bloed is het evalueren van de INR net zo eenvoudig geworden als het evalueren van capillaire bloedglucose voor diabetespatiënten. In slechts een paar seconden kan INR-beoordeling significante veranderingen in het extrinsieke stollingspad aantonen, een belangrijke stap om te helpen bij snelle besluitvorming in chirurgische omgevingen. Het Coaguchek-apparaat, gevalideerd en gebruikt voor de poliklinische behandeling van patiënten die warfarine gebruiken, beschikt voor dit doel over waardevolle kenmerken (eenvoud, snelheid, veiligheid), die ook belangrijk zijn in de context van intra-operatieve besluitvorming. Er zijn weinig rapporten in de literatuur over het gebruik van het Coaguchek-apparaat bij operaties en over de betrouwbaarheid van de gegevens die door het gebruik ervan worden verkregen.

Om deze correlatie te evalueren, is het hoofddoel van de huidige studie het evalueren van de effectiviteit van de draagbare INR-meter in een chirurgische setting en het vergelijken ervan met conventionele laboratoriummethoden. Het voorstel is een cross-sectioneel diagnostisch onderzoek bij patiënten die optioneel een hartoperatie met cardiopulmonale bypass zullen ondergaan in Hospital de Base in het Federaal District.

Alle patiënten krijgen standaardmonitoring in combinatie met hemodynamische monitoring met invasieve bloeddruk en centrale veneuze toegang. Aan alle patiënten zal een evenwichtige algemene inhalatie-anesthesie worden toegediend. Hemodynamische ondersteuning met dobutamine, noradrenaline, nitroprusside, nitroglycerine, vasopressine of milrinon zal worden aangeboden afhankelijk van de perioperatieve behoeften. Voor alle patiënten zal hetzelfde commerciële merk heparine en protamine worden gebruikt.

Laboratoriumtests, inclusief monsters voor de Coaguchek-strip, worden 10 minuten vóór de toediening van heparine en 10 minuten na het einde van de protamine-infusie verzameld. De laboratoriumonderzoeken die worden afgenomen zijn: arteriële bloedgassen, veneuze bloedgassen, elektrolyten, compleet bloedbeeld, coagulogram (TAP, aPTT, INR) en fibrinogeen.

De steekproefgrootte werd berekend voor de grenzen van overeenstemming door Bland en Altman (1986)1, volgens de methode ontwikkeld door Lu et al. (2016).2 Op basis van eerdere onderzoeken3-5 gingen we uit van een gemiddeld verschil tussen de POC-test en de laboratoriumtest van 0,126 eenheden met een standaarddeviatie van 0,132. Bovendien zijn wij op basis van klinische criteria van mening dat een absoluut verschil groter dan 0,5 eenheden klinisch relevant zal zijn. Met andere woorden: het maximale verschil (Δ) tussen de tests (om de klinische aanpak niet te veranderen) zou maximaal ± 0,5 eenheden bedragen; dat wil zeggen: (-Δ,Δ) is gelijk aan (-0,5,0,5). Uitgaande van een betrouwbaarheidsinterval van 5% en 95% rond de Bland-Altman-grenzen voor overeenstemming, waren er 43 deelnemers nodig om een ​​statistische power van 90% te garanderen om overeenstemming tussen de twee methoden te detecteren. Alle berekeningen werden uitgevoerd met behulp van het Stata 16-programma (StataCorp, Texas, Verenigde Staten). We hebben besloten de steekproef uit te breiden tot 50 patiënten voor gevallen van verlies bij de follow-up of fouten in de annotaties.