Untersuchung der diagnostischen Genauigkeit eines Point-of-Care-Tests für die Gerinnungsfunktion

Die Laboruntersuchung der Blutgerinnung wird in der perioperativen Medizin häufig eingesetzt, entweder durch konventionelle Technik (Prothrombinzeit – PT/INR, aktivierte partielle Thromboplastinzeit – aPTT, Fibrinogen-Dosierung und Thrombozytenzahl) oder durch die Point-of-Care-Methode (Thromboelastogramm) – insbesondere bei chirurgische Eingriffe mit der Möglichkeit eines schweren Volumenverlusts (kardiovaskulär, onkologisch, traumatisch usw.).

Die Prothrombinzeit (PT) ist eine allgemeine Beurteilung der Integrität des extrinsischen und gemeinsamen Gerinnungswegs. Es bestimmt den Zeitpunkt der Bildung des Fibringerinnsels. Das INR/RNI (International Normalized Ratio) wird aus dem PT berechnet und soll gültige Vergleiche ermöglichen, unabhängig von der Art des PT-Reagenzes (bekannt als Thromboplastin), das von verschiedenen klinischen Labors verwendet wird. Der INR ist zur Beurteilung der Integrität des extrinsischen (Faktor VII*) und gemeinsamen Signalwegs (Fibrinogen und Faktoren II*, V und X*) sowie zur Überwachung der gerinnungshemmenden Wirkung eines Anti-Vitamin-K-Mittels (Warfarin) geeignet der Hemmung der Synthese von Vitamin-K-abhängigen Faktoren (II, VII, IX, X, Proteine ​​C und S).

Aufgrund seiner Sicherheit, Empfindlichkeit und Geschwindigkeit wird das Thromboelastogramm heute als Methode der Wahl zur Beurteilung der Blutstillung im chirurgischen Umfeld empfohlen. Da sie jedoch in vielen Zentren noch nicht weit verbreitet ist, vor allem aufgrund der hohen Kosten, beschränken sich viele Krankenhäuser auf die Verwendung traditioneller Labormethoden, deren Durchführung und Veröffentlichung der Ergebnisse trotz ihrer unbestreitbaren Zuverlässigkeit mehr Zeit in Anspruch nimmt.

Bei Herzoperationen mit kardiopulmonalem Bypass (CPB) führt die Verwendung einer Primärlösung zum Füllen des CPB-Kreislaufs zu einer Hämodilution von Gerinnungsfaktoren, wobei Faktor I (Fibrinogen) einer der am stärksten betroffenen, aber nicht der einzige ist. Jede erkannte Anomalie erfordert eine spezifische Aktion. Somit wird die aktivierte Gerinnungszeit (ACT) durch die Gabe von Protamin normalisiert. Thrombozytopenie und/oder Thrombozytenfunktionsstörung, mit Thrombozytenkonzentrat-Infusion. Anomalien der Gerinnungsfaktoren bei Verabreichung des spezifischen Faktors, z. B. Fibrinogen, entweder durch Faktorkonzentrat, Kryopräzipitat oder Plasma. In diesem Moment ist eine schnelle Beurteilung der Blutstillung erforderlich, und zwar sowohl auf globaler als auch auf individueller Ebene.

Vor mehr als einem Jahrzehnt kamen Geräte auf den Markt, die Patienten, die Warfarin verwenden, dabei helfen sollten, ihre Antikoagulation innerhalb der für jeden Fall festgelegten Parameter aufrechtzuerhalten und so Sicherheit, Geschwindigkeit und Komfort bieten. Mithilfe eines Reagenzstreifens und eines Blutstropfens ist die Bestimmung des INR bei Diabetikern so einfach wie die Bestimmung des Kapillarblutzuckers. In nur wenigen Sekunden kann die INR-Beurteilung signifikante Veränderungen im extrinsischen Gerinnungsweg zeigen, ein wichtiger Schritt zur schnellen Entscheidungsfindung im chirurgischen Umfeld. Das Coaguchek-Gerät, das für die ambulante Behandlung von Warfarin-Patienten validiert und eingesetzt wird, weist für diesen Zweck wertvolle Eigenschaften auf (Einfachheit, Schnelligkeit, Sicherheit), die auch im Zusammenhang mit der intraoperativen Entscheidungsfindung wichtig sind. In der Literatur gibt es nur wenige Berichte über die Verwendung des Coaguchek-Geräts in der Chirurgie und über die Zuverlässigkeit der durch seine Verwendung gewonnenen Daten.

Um diesen Zusammenhang zu bewerten, besteht das Hauptziel der vorliegenden Studie darin, die Wirksamkeit des tragbaren INR-Messgeräts in einer chirurgischen Umgebung zu bewerten und es mit herkömmlichen Labormethoden zu vergleichen. Bei dem Vorschlag handelt es sich um eine diagnostische Querschnittsstudie an Patienten, bei denen elektiv eine Herzoperation mit kardiopulmonalem Bypass am Hospital de Base im Bundesdistrikt geplant ist.

Alle Patienten erhalten eine Standardüberwachung im Zusammenhang mit der hämodynamischen Überwachung mit invasivem Blutdruck und zentralvenösem Zugang. Allen Patienten wird eine ausgewogene Vollinhalationsnarkose verabreicht. Je nach perioperativem Bedarf wird eine hämodynamische Unterstützung mit Dobutamin, Noradrenalin, Nitroprussid, Nitroglycerin, Vasopressin oder Milrinon angeboten. Bei allen Patienten wird die gleiche Handelsmarke von Heparin und Protamin verwendet.

Labortests, einschließlich Proben für den Coaguchek-Gerätestreifen, werden 10 Minuten vor der Heparinverabreichung und 10 Minuten nach dem Ende der Protamininfusion entnommen. Zu den erhobenen Laboruntersuchungen gehören: arterielle Blutgase, venöse Blutgase, Elektrolyte, großes Blutbild, Koagulogramm (TAP, aPTT, INR) und Fibrinogen.

Die Stichprobengröße wurde für die Grenzen der Übereinstimmung von Bland und Altman (1986)1 nach der von Lu et al. entwickelten Methode berechnet. (2016).2 Basierend auf früheren Studien3-5 gingen wir von einer mittleren Differenz zwischen dem POC-Test und dem Labortest von 0,126 Einheiten bei einer Standardabweichung von 0,132 aus. Darüber hinaus gehen wir aufgrund klinischer Kriterien davon aus, dass ein absoluter Unterschied von mehr als 0,5 Einheiten klinisch relevant ist. Mit anderen Worten: Der maximale Unterschied (Δ) zwischen den Tests (um den klinischen Ansatz nicht zu ändern) würde bis zu ± 0,5 Einheiten betragen; das heißt, (-Δ ,Δ) entspricht (-0,5,0,5). Unter der Annahme eines ɑ-Niveaus von 5 % und eines Konfidenzintervalls von 95 % um die Bland-Altman-Übereinstimmungsgrenzen waren 43 Teilnehmer erforderlich, um eine statistische Aussagekraft von 90 % zum Nachweis einer Übereinstimmung zwischen den beiden Methoden sicherzustellen. Alle Berechnungen wurden mit dem Programm Stata 16 (StataCorp, Texas, USA) durchgeführt. Wir haben beschlossen, die Stichprobe auf 50 Patienten zu erhöhen, wenn die Nachverfolgung nicht möglich ist oder Anmerkungen fehlerhaft sind.