Studio sull'accuratezza diagnostica di un test point-of-care per la funzione di coagulazione

La valutazione di laboratorio della coagulazione del sangue è ampiamente utilizzata nella medicina perioperatoria, sia con la tecnica convenzionale (tempo di protrombina - PT/INR, tempo di tromboplastina parziale attivata - aPTT, dosaggio del fibrinogeno e conta piastrinica) sia con il metodo Point of Care (tromboelastogramma) - in particolare in procedure chirurgiche con possibilità di grave perdita di volume (cardiovascolari, oncologiche, traumi, ecc.).

Il tempo di protrombina (PT) è una valutazione generale dell'integrità della via estrinseca e comune della coagulazione. Determina il tempo di formazione del coagulo di fibrina. L'INR/RNI (rapporto internazionale normalizzato) viene calcolato dal PT e ha lo scopo di stabilire confronti validi indipendentemente dal tipo di reagente PT (noto come tromboplastina) utilizzato dai diversi laboratori clinici. L'INR è indicato per valutare l'integrità della via estrinseca (fattore VII*) e comune (fibrinogeno e fattori II*, V e X*) e per monitorare l'effetto anticoagulante di un agente antivitamina K (warfarin), in grado di di inibire la sintesi dei fattori vitamina K dipendenti (II, VII, IX, X, proteine ​​C e S).

Oggi, per la sua sicurezza, sensibilità e velocità, il tromboelastogramma è raccomandato come metodo di scelta per valutare l’emostasi in ambito chirurgico. Tuttavia, poiché in molti centri non è ancora diffusa, soprattutto a causa del suo costo elevato, molti ospedali si limitano all'utilizzo delle tradizionali metodiche di laboratorio che, nonostante la loro innegabile affidabilità, richiedono più tempo per la loro esecuzione e il rilascio dei risultati.

Nella chirurgia cardiaca con bypass cardiopolmonare (CPB), l'uso della soluzione prime per riempire il circuito CPB determina l'emodiluizione dei fattori della coagulazione, di cui il fattore I (fibrinogeno) è uno dei più colpiti, ma non l'unico. Ogni anomalia rilevata richiede un'azione specifica. Pertanto, il tempo di coagulazione attivato (ACT) viene normalizzato con la somministrazione di protamina. Trombocitopenia e/o disfunzione piastrinica, con infusione di concentrato piastrinico. Anomalie dei fattori della coagulazione, con somministrazione del fattore specifico, ad esempio il fibrinogeno, tramite concentrato di fattore, crioprecipitato o plasma. È in questo momento che si rende necessaria una rapida valutazione dell'emostasi, in modo globale e individualizzato allo stesso tempo.

Più di dieci anni fa sono apparsi sul mercato dispositivi progettati per aiutare i pazienti che utilizzano warfarin a mantenere la terapia anticoagulante entro i parametri stabiliti per ciascun caso, garantendo sicurezza, velocità e comfort. Utilizzando una striscia reagente e una goccia di sangue, valutare l'INR è diventato semplice come valutare la glicemia capillare per i pazienti diabetici. In pochi secondi, la valutazione dell’INR può mostrare cambiamenti significativi nel percorso della coagulazione estrinseca, un passo importante per facilitare un rapido processo decisionale negli ambienti chirurgici. Il Dispositivo Coaguchek, validato e utilizzato per la gestione ambulatoriale dei pazienti in terapia con Warfarin, presenta caratteristiche preziose per questo scopo (semplicità, velocità, sicurezza), importanti anche nell'ambito delle decisioni intraoperatorie. Sono pochi i resoconti in letteratura sull'utilizzo del dispositivo Coaguchek in chirurgia e sull'attendibilità dei dati ottenuti attraverso il suo utilizzo.

Per valutare questa correlazione, l'obiettivo principale del presente studio è valutare l'efficacia del misuratore INR portatile in ambito chirurgico e confrontarlo con i metodi di laboratorio convenzionali. La proposta è uno studio diagnostico trasversale su pazienti programmati elettivamente per essere sottoposti a intervento di cardiochirurgia con bypass cardiopolmonare presso l'Hospital de Base nel Distretto Federale.

Tutti i pazienti riceveranno un monitoraggio standard associato a monitoraggio emodinamico con pressione arteriosa invasiva e accesso venoso centrale. A tutti i pazienti verrà somministrata un'anestesia generale bilanciata per inalazione. Il supporto emodinamico con dobutamina, noradrenalina, nitroprussiato, nitroglicerina, vasopressina o milrinone sarà offerto in base alle esigenze perioperatorie. La stessa marca commerciale di eparina e protamina verrà utilizzata per tutti i pazienti.

I test di laboratorio, inclusi i campioni per la striscia del dispositivo Coaguchek, verranno raccolti 10 minuti prima della somministrazione di eparina e 10 minuti dopo la fine dell'infusione di protamina. Gli esami di laboratorio che verranno raccolti sono: emogasanalisi arteriosa, emogasanalisi venosa, elettroliti, emocromo completo, coagulogramma (TAP, aPTT, INR) e fibrinogeno.

La dimensione del campione è stata calcolata per i limiti di accordo da Bland e Altman (1986)1, secondo il metodo sviluppato da Lu et al. (2016).2 Sulla base di studi precedenti3-5, abbiamo ipotizzato una differenza media tra il test POC e il test di laboratorio di 0,126 unità con una deviazione standard di 0,132. Inoltre, sulla base dei criteri clinici, riteniamo che una differenza assoluta superiore a 0,5 unità sarà clinicamente rilevante. In altre parole, la differenza massima (Δ) tra i test (per non modificare l'approccio clinico) sarebbe fino a ± 0,5 unità; cioè (-Δ, Δ) è uguale a (-0,5,0,5). Supponendo un livello ɑ del 5% e intervalli di confidenza del 95% attorno ai limiti di accordo di Bland-Altman, erano necessari 43 partecipanti per garantire una potenza statistica del 90% per rilevare l'accordo tra i due metodi. Tutti i calcoli sono stati eseguiti utilizzando il programma Stata 16 (StataCorp, Texas, Stati Uniti). Abbiamo deciso di aumentare il campione a 50 pazienti per i casi di perdita al follow-up o di errori nelle annotazioni.