Pericapsulaire zenuwgroepblok versus interscalene blok voor schouderartroscopie

Deze gerandomiseerde, gecontroleerde, dubbelblinde studie zal worden uitgevoerd in een universitair ziekenhuis van Caïro. Bij aankomst van de patiënten in de regionale anesthesiekamer zullen ze worden vastgezet met een 20-gauge intraveneuze canule. De monitoring omvat ECG, niet-invasieve arteriële bloeddruk en pulsoximetrie (SpO2).

Voordat patiënten de blokken ontvangen, worden ze willekeurig toegewezen aan een van de twee onderzoeksgroepen voor beoordeling van de diafragmatische beweging:

De diafragmatische excursie wordt vóór de blokkade en na de operatie in rugligging gemeten door een geblindeerde operator. Een kromlijnige ultrasone sonde (5-7 MHz) wordt geplaatst in het subcostale gebied in de voorste oksellijn, onder de ribbenmarge van de achtste en negende ribben. De sonde wordt mediaal, cephaladaal en dorsaal gericht om ervoor te zorgen dat de ultrasone straal loodrecht het achterste derde deel van het diafragma bereikt. De sonde wordt vervolgens gescand langs de lange as van de intercostale ruimtes, waarbij de lever als akoestisch venster aan de rechterkant en de milt als akoestisch venster aan de linkerkant wordt gebruikt. De bemonsteringslijn in de M-modus wordt loodrecht op het middenrif geplaatst en de diafragmatische excursies kunnen worden gemeten tijdens rustige en diepe ademhaling. De afstand tussen de uitademingspositie in rust en de maximale diepe inademingspositie wordt gemeten. De meting wordt drie keer herhaald en de gemiddelde waarde wordt genomen.

Na het meten van de diafragmatische excursie krijgen patiënten een PENG-blok of een LV-ISBP-blok vóór inductie van algemene anesthesie. Om dubbele blindheid te bereiken, krijgen patiënten de blokkering door anesthesiologen die ervaring hebben met regionale anesthesie. Een andere arts die niet bij de blokkeringsprocedure betrokken is, zal de patiënt intra- en postoperatief beoordelen.

PENG-blokgroep (n = 40): deze groep krijgt een echogeleid pericapsulair zenuwgroepblok voor de schouder met een totaal volume van 20 ml en 0,5% bupivacaïne.

LV-ISBP-blokgroep (n = 40): deze groep krijgt een echogeleid laag volume interscalene plexus brachialis blok met een totaal volume van 5 ml en 0,5% bupivacaïne.

Techniek van PENG-blok:

De techniek van echogeleid PENG-blok zal worden uitgevoerd met de arm van de patiënt in exorotatie en abductie in een hoek van 45 graden. Een lineaire ultrasone sonde (4-12 MHz) zal longitudinaal tussen de coracoïde en de humeruskop worden geplaatst, waardoor de deltaspier en de subscapularispees zichtbaar worden. Een 22-gauge naald wordt in het vlak naar voren gebracht, in het fasciale vlak tussen de deltaspier en de subscapularispees. De locatie van de naaldpunt zal worden bevestigd door hydrodissectie van de interfasciale vlakken met 3 ml normale zoutoplossing. Na negatieve aspiratie wordt in totaal 20 ml bupivacaïne 0,5% stapsgewijs in het fasciale vlak geïnjecteerd, waarbij elke 5 ml wordt opgezogen.

Techniek van het LV-ISBP-blok:

De techniek van echogeleide LV-ISBP wordt uitgevoerd met de patiënt in een halfzittende positie, met het hoofd gekanteld naar de andere kant van de injectieplaats. Een lineaire ultrasone sonde (4-12 MHz) zal parallel aan het sleutelbeen in de supraclaviculaire fossa worden geplaatst, en de subclavia-slagader zal boven de eerste ribbe worden gezien. Vervolgens wordt de sonde craniaal bewogen om het transversale proces van de C7-wervel te identificeren ter hoogte van de plexus brachialiswortels tussen de scalenus anterior- en medius-spieren. Vóór de blokkade wordt een volume van 2 ml 2% lignocaïne subcutaan geïnfiltreerd. De naald wordt ingebracht in een vlakke benadering van lateraal naar mediaal naar scalenus medius en C5-C6 brachiale plexuswortels. De locatie van de naaldpunt wordt bevestigd door hydrodissectie met 1 ml normale zoutoplossing. Na negatieve aspiratie wordt in totaal 5 ml bupivacaïne 0,5% stapsgewijs geïnjecteerd, waarbij elke 2,5 ml wordt opgezogen.

Om een ​​blinde beoordeling te garanderen, wordt er een verband geplaatst dat een standaardgebied bedekt dat de prikplaatsen bedekt, ongeacht welk blok wordt uitgevoerd.

In de operatiekamer zal de inductie van algemene anesthesie worden geïnduceerd na adequate preoxygenatie met behulp van 1 µg/kg fentanyl, 2 mg/kg propofol en 0,5 mg/kg atracurium, naast 8 mg IV dexamethason voor de preventie van postoperatieve misselijkheid en braken. Endotracheale intubatie zal worden ingesteld. De anesthesie zal worden gehandhaafd door 1,2% MAC van isofluraan met zuurstof (50%) in de lucht, en 0,1 mg/kg atracurium zal elke 20 minuten worden toegediend als onderhoudsanesthetica. Er zal volumegecontroleerde ventilatie worden gehandhaafd en de ademhalingsfrequentie zal worden aangepast om de ET CO2 tussen 35 en 40 mmHg te houden. De monitoring via ECG, NIBP, pulsoximetrie en capnografie (ETCO2) werd tijdens de operaties voortgezet. Elke poorthuid van de artroscopie zal door de chirurg worden geïnfiltreerd met ongeveer 4 ml bupivacaïne 0,25%. Intraoperatieve inadequate analgesie, aangegeven door een stijging van de hartslag of de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) van meer dan 20% boven de uitgangswaarden van vóór de inductie, zal worden behandeld met incrementele doses van 50 microgram fentanyl. Het intraoperatieve fentanylverbruik wordt berekend. Alle patiënten krijgen ketorolac 30 mg IV en paracetamol 1 mg voor postoperatieve analgesie. Aan het einde van de operatie worden de spierverslappers ongedaan gemaakt met behulp van neostigmine 0,05 mg/kg en atropine 0,02 mg/kg. Wakkere extubatie zal plaatsvinden na adequate opheffing van de neuromusculaire blokkade.

Patiënten worden gedurende een uur naar de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) vervoerd voordat ze naar de afdeling worden overgebracht. In de PACU wordt, nadat de patiënt weer volledig bij bewustzijn is, de beweging van het middenrif opnieuw beoordeeld op precies dezelfde manier als preoperatief. Een blokkade van de middenrifzenuw wordt gedefinieerd als het falen van het middenrif om 25% van de excursiewaarde vóór de blokkade te bereiken.

Postoperatieve pijn zal worden beoordeeld met behulp van VAS (waarbij 0 overeenkomt met geen pijn en 100 mm met de ergste pijn) 2, 4, 6, 12, 18 en 24 uur postoperatief.

Postoperatief krijgen alle patiënten op de afdeling elke 6 uur 1 gram paracetamol en elke 12 uur 30 mg ketorolac. Als de VAS-score > 30 mm is, zullen IV-morfinestappen (2 mg) worden gegeven om de VAS ≤ 30 mm te behouden met een maximaal totaal morfineverbruik over 24 uur van 10 mg, en het totale morfineverbruik zal worden geregistreerd.