Blocco del gruppo nervoso pericapsulare vs blocco interscalenico per l'artroscopia della spalla

Questo studio randomizzato, controllato e in doppio cieco sarà condotto in un ospedale dell'Università del Cairo. All'arrivo dei pazienti nella sala di anestesia regionale, verranno fissati con una cannula endovenosa di calibro 20. Il monitoraggio includerà l'ECG, la pressione arteriosa non invasiva e la pulsossimetria (SpO2).

Prima di ricevere i blocchi, i pazienti verranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi di studio per la valutazione del movimento diaframmatico:

L'escursione diaframmatica verrà misurata in posizione supina prima del blocco e dopo l'intervento chirurgico da un operatore in cieco. Una sonda ecografica curvilinea (5-7 MHz) verrà posizionata nell'area sottocostale sulla linea ascellare anteriore, sotto il margine costale dell'ottava e della nona costola. La sonda sarà diretta medialmente, cefalicamente e dorsalmente per far sì che il fascio di ultrasuoni raggiunga perpendicolarmente il terzo posteriore del diaframma. La sonda verrà quindi scansionata lungo l'asse lungo degli spazi intercostali, utilizzando il fegato come finestra acustica sul lato destro e la milza come finestra acustica sul lato sinistro. La linea di campionamento in modalità M sarà posizionata perpendicolarmente al diaframma e le escursioni diaframmatiche potranno essere misurate durante la respirazione tranquilla e profonda. Verrà misurata la distanza tra la posizione espiratoria di riposo e la posizione di massima inspirazione profonda. La misurazione verrà ripetuta tre volte e verrà preso il valore medio.

Dopo la misurazione dell'escursione diaframmatica, i pazienti riceveranno un blocco PENG o un blocco LV-ISBP prima dell'induzione dell'anestesia generale e, per ottenere il doppio cieco, i pazienti riceveranno il blocco da anestesisti consulenti con esperienza nell'anestesia regionale. Un altro medico non coinvolto nella procedura di blocco valuterà il paziente durante l'intervento e nel postoperatorio.

Gruppo blocco PENG (n = 40): questo gruppo riceverà un blocco del gruppo nervoso pericapsulare ecoguidato per la spalla con un volume totale di 20 ml e 0,5% di bupivacaina.

Gruppo blocco LV-ISBP (n = 40): questo gruppo riceverà un blocco del plesso brachiale interscalenico a basso volume ecoguidato con un volume totale di 5 ml e 0,5% di bupivacaina.

Tecnica del blocco PENG:

La tecnica di blocco PENG ecoguidato verrà eseguita con il braccio del paziente posto in rotazione esterna e abdotto a 45 gradi. Una sonda ecografica lineare (4-12 MHz) verrà posizionata longitudinalmente tra la coracoide e la testa omerale, visualizzando il muscolo deltoide e il tendine sottoscapolare. Un ago calibro 22 verrà fatto avanzare nel piano, nel piano fasciale tra il muscolo deltoide e il tendine sottoscapolare. La posizione della punta dell'ago sarà confermata mediante idrodissezione dei piani interfasciali con 3 ml di soluzione fisiologica. Dopo l'aspirazione negativa, un totale di 20 ml di bupivacaina allo 0,5% verrà iniettato in modo incrementale nel piano fasciale, aspirando ogni 5 ml.

Tecnica del blocco LV-ISBP:

La tecnica di LV-ISBP ecoguidata verrà eseguita con il paziente in posizione semiseduta con la testa inclinata verso il lato opposto rispetto al sito di iniezione. Una sonda ecografica lineare (4-12 MHz) verrà posizionata parallelamente alla clavicola nella fossa sopraclaveare e si vedrà l'arteria succlavia battere sopra la prima costola. Successivamente la sonda verrà spostata cranialmente per identificare il processo trasverso della vertebra C7 a livello delle radici del plesso brachiale tra i muscoli scaleno anteriore e medio. Prima del blocco verrà infiltrato per via sottocutanea un volume di 2 ml di lignocaina al 2%. L'ago verrà inserito con un approccio piano da laterale a mediale allo scaleno medio e alle radici del plesso brachiale C5-C6. La posizione della punta dell'ago sarà confermata mediante idrodissezione con 1 ml di soluzione salina. Dopo l'aspirazione negativa, verranno iniettati in modo incrementale un totale di 5 ml di bupivacaina allo 0,5%, aspirando ogni 2,5 ml.

Per garantire la valutazione alla cieca, verrà posizionata una medicazione per coprire un'area standard che coprirà i siti di puntura indipendentemente dal blocco eseguito.

In sala operatoria, l'induzione dell'anestesia generale sarà indotta dopo un'adeguata preossigenazione utilizzando 1 µg/kg di fentanil, 2 mg/kg di propofol e 0,5 mg/kg di atracurio, oltre a 8 mg di desametasone IV per la prevenzione di nausea e vomito postoperatori. Verrà stabilita l'intubazione endotracheale. L'anestesia sarà mantenuta dall'1,2% MAC di isoflurano con ossigeno (50%) nell'aria e 0,1 mg/kg di atracurio verranno somministrati ogni 20 minuti come farmaci anestetici di mantenimento. Verrà mantenuta la ventilazione a volume controllato e la frequenza respiratoria sarà adattata per mantenere l'ET CO2 tra 35 e 40 mmHg. Il monitoraggio tramite ECG, NIBP, pulsossimetria e capnografia (ETCO2) è continuato durante gli interventi chirurgici. Ciascuna pelle portale dell'artroscopia verrà infiltrata dal chirurgo con circa 4 ml di bupivacaina allo 0,25%. L'analgesia intraoperatoria inadeguata, indicata da un aumento della FC o della pressione arteriosa media (MAP) superiore al 20% rispetto ai valori basali preinduzione, sarà gestita utilizzando dosi incrementali di 50 microgrammi di fentanil. Verrà calcolato il consumo intraoperatorio di fentanil. Tutti i pazienti riceveranno ketorolac 30 mg IV e paracetamolo 1 mg per l'analgesia postoperatoria. Al termine dell'intervento, i miorilassanti verranno invertiti utilizzando neostigmina 0,05 mg/kg e atropina 0,02 mg/kg. L'estubazione da sveglio sarà stabilita dopo un'adeguata inversione del blocco neuromuscolare.

I pazienti verranno trasportati all'unità di cura post-anestesia (PACU) per un'ora prima di essere trasferiti in reparto. Nella PACU, dopo che il paziente ha ripreso la piena coscienza, il movimento diaframmatico verrà rivalutato esattamente nello stesso modo preoperatorio. Il blocco del nervo frenico è definito come l'incapacità del diaframma di raggiungere il 25% del valore di escursione pre-blocco.

Il dolore postoperatorio sarà valutato utilizzando la VAS (dove 0 corrisponde a nessun dolore e 100 mm al dolore peggiore) a 2, 4, 6, 12, 18 e 24 ore dopo l'intervento.

Dopo l'intervento, in reparto, tutti i pazienti riceveranno 1 g di paracetamolo ogni 6 ore e 30 mg di ketorolac ogni 12 ore. Se il punteggio VAS è > 30 mm, verranno somministrati incrementi di morfina IV (2 mg) per mantenere la VAS ≤ 30 mm con un consumo totale massimo di morfina nelle 24 ore di 10 mg e verrà registrato il consumo totale di morfina.