Bloqueio do grupo de nervos pericapsulares versus bloqueio interescalênico para artroscopia do ombro

Este ensaio randomizado, controlado e duplo-cego será realizado em um hospital da Universidade do Cairo. Na chegada dos pacientes à sala de anestesia regional, eles serão protegidos com uma cânula intravenosa de calibre 20. O monitoramento incluirá ECG, pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso (SpO2).

Antes de receber os bloqueios, os pacientes serão aleatoriamente designados para um dos dois grupos de estudo para avaliação do movimento diafragmático:

A excursão diafragmática será medida na posição supina antes do bloqueio e após a cirurgia por um operador cego. Uma sonda de ultrassom curvilínea (5-7 MHz) será colocada na região subcostal na linha axilar anterior, abaixo da margem costal da oitava e nona costelas. A sonda será direcionada medialmente, cefálico e dorsalmente para fazer o feixe de ultrassom atingir o terço posterior do diafragma perpendicularmente. A sonda será então escaneada ao longo do longo eixo dos espaços intercostais, usando o fígado como janela acústica no lado direito e o baço como janela acústica no lado esquerdo. A linha de amostragem do modo M será posicionada perpendicularmente ao diafragma, e as excursões diafragmáticas poderão ser medidas durante a respiração tranquila e profunda. A distância entre a posição expiratória de repouso e a posição máxima de inspiração profunda será medida. A medição será repetida três vezes e o valor médio será obtido.

Após a medição da excursão diafragmática, os pacientes receberão um bloqueio PENG ou um bloqueio LV-ISBP antes da indução da anestesia geral e, para obter duplo cegamento, os pacientes receberão o bloqueio por anestesiologistas consultores com experiência em anestesia regional. Outro médico não envolvido no procedimento de bloqueio avaliará o paciente no intra e pós-operatório.

Grupo bloqueio PENG (n = 40): este grupo receberá bloqueio do grupo do nervo pericapsular guiado por ultrassom para o ombro com volume total de 20 mL e bupivacaína a 0,5%.

Grupo bloqueio LV-ISBP (n = 40): este grupo receberá bloqueio do plexo braquial interescalênico de baixo volume guiado por ultrassom com volume total de 5 mL e bupivacaína a 0,5%.

Técnica do Bloco PENG:

A técnica de bloqueio PENG guiado por ultrassom será realizada com o braço do paciente colocado em rotação externa e abduzido a 45 graus. Uma sonda de ultrassom linear (4-12 MHz) será colocada longitudinalmente entre o coracóide e a cabeça do úmero, visualizando o músculo deltóide e o tendão subescapular. Uma agulha de calibre 22 será avançada no plano, no plano fascial entre o músculo deltóide e o tendão subescapular. A localização da ponta da agulha será confirmada por hidrodissecção dos planos interfasciais com 3 ml de soro fisiológico. Após aspiração negativa, um total de 20 mL de bupivacaína 0,5% serão injetados no plano fascial de forma incremental, aspirando a cada 5 ml.

Técnica do bloqueio LV-ISBP:

A técnica de LV-ISBP guiada por ultrassom será realizada com o paciente em posição semi-sentada e com a cabeça inclinada para o lado oposto do local da injeção. Uma sonda de ultrassom linear (4-12 MHz) será colocada paralelamente à clavícula na fossa supraclavicular, e a artéria subclávia será vista batendo acima da primeira costela. Em seguida, a sonda será movida cranialmente para identificar o processo transverso da vértebra C7 ao nível das raízes do plexo braquial entre os músculos escaleno anterior e médio. Um volume de 2 mL de lidocaína a 2% será infiltrado por via subcutânea antes do bloqueio. A agulha será inserida em uma abordagem plana de lateral para medial ao escaleno médio e às raízes do plexo braquial C5-C6. A localização da ponta da agulha será confirmada por hidrodissecção com 1 ml de soro fisiológico. Após aspiração negativa, serão injetados gradativamente 5 mL de bupivacaína 0,5%, aspirando a cada 2,5 mL.

Para garantir a avaliação cega, um curativo será colocado para cobrir uma área padrão que cobrirá os locais de punção, independentemente do bloqueio realizado.

Na sala de cirurgia, a indução da anestesia geral será induzida após pré-oxigenação adequada com fentanil 1 µg/kg, propofol 2 mg/kg e atracúrio 0,5 mg/kg, além de dexametasona 8 mg IV para prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios. A intubação endotraqueal será estabelecida. A anestesia será mantida com CAM de 1,2% de isoflurano com oxigênio (50%) no ar, e 0,1 mg/kg de atracúrio será administrado a cada 20 minutos como anestésicos de manutenção. A ventilação controlada por volume será mantida e a frequência respiratória será adaptada para manter o ET CO2 entre 35 e 40 mmHg. A monitorização através de ECG, PANI, oximetria de pulso e capnografia (ETCO2) continuou durante todas as cirurgias. Cada pele portal da artroscopia será infiltrada pelo cirurgião com aproximadamente 4 mL de bupivacaína a 0,25%. A analgesia inadequada intraoperatória, indicada por um aumento na FC ou pressão arterial média (PAM) mais de 20% acima dos valores basais pré-indução, será gerenciada com doses incrementais de 50 microgramas de fentanil. O consumo intraoperatório de fentanil será calculado. Todos os pacientes receberão cetorolaco 30 mg IV e paracetamol 1 mg para analgesia pós-operatória. Ao final da cirurgia, os relaxantes musculares serão revertidos com neostigmina 0,05 mg/kg e atropina 0,02 mg/kg. A extubação acordada será estabelecida após reversão adequada do bloqueio neuromuscular.

Os pacientes serão transportados para a unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) por uma hora antes de serem transferidos para a enfermaria. Na SRPA, após o paciente recuperar a consciência plena, o movimento diafragmático será reavaliado exatamente da mesma maneira que no pré-operatório. O bloqueio do nervo frênico é definido como falha do diafragma em atingir 25% do valor da excursão pré-bloqueio.

A dor pós-operatória será avaliada por meio de VAS (onde 0 corresponde a nenhuma dor e 100 mm à pior dor) às 2, 4, 6, 12, 18 e 24 horas de pós-operatório.

No pós-operatório, na enfermaria, todos os pacientes receberão 1 g de paracetamol a cada 6 horas e 30 mg de cetorolaco a cada 12 horas. Se a pontuação VAS for> 30 mm, incrementos de morfina IV (2 mg) serão administrados para manter VAS ≤ 30 mm com um consumo total máximo de morfina em 24 horas de 10 mg, e o consumo total de morfina será registrado.