Групповая блокада перикапсулярного нерва и межлестничная блокада при артроскопии плеча

Это рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование будет проводиться в больнице Каирского университета. По прибытии пациентов в отделение региональной анестезии им будут закреплены внутривенные канюли 20-го калибра. Мониторинг будет включать ЭКГ, неинвазивное артериальное давление и пульсоксиметрию (SpO2).

Перед получением блоков пациенты будут случайным образом распределены в одну из двух исследовательских групп для оценки движения диафрагмы:

Экскурсию диафрагмы измеряют в положении лежа до блокады и после операции слепым оператором. Криволинейный ультразвуковой датчик (5-7 МГц) помещают в подреберную область по передней подмышечной линии, ниже реберного края восьмого и девятого ребер. Датчик будет направлен медиально, краниально и дорсально, чтобы ультразвуковой луч достигал задней трети диафрагмы перпендикулярно. Затем датчик будет сканировать вдоль длинной оси межреберья, используя печень в качестве акустического окна с правой стороны и селезенку в качестве акустического окна с левой стороны. Линия отбора проб в М-режиме будет расположена перпендикулярно диафрагме, и экскурсию диафрагмы можно будет измерить во время спокойного и глубокого дыхания. Будет измерено расстояние между положением выдоха в состоянии покоя и положением максимально глубокого вдоха. Измерение повторится три раза и будет взято среднее значение.

После измерения экскурсии диафрагмы пациентам перед индукцией общей анестезии проводится блокада PENG или блокада LV-ISBP, а для достижения двойного слепого метода блокаду проводят анестезиологи-консультанты, имеющие опыт региональной анестезии. Другой врач, не участвующий в процедуре блокады, будет оценивать состояние пациента во время и после операции.

Группа блокады PENG (n = 40): эта группа получит перикапсулярную групповую блокаду нерва плеча под ультразвуковым контролем общим объемом 20 мл и 0,5% бупивакаина.

Группа блокады LV-ISBP (n = 40): эта группа получит малообъемную блокаду межлестничного плечевого сплетения под ультразвуковым контролем общим объемом 5 мл и 0,5% бупивакаина.

Техника блока ПЕНГ:

Техника блокады PENG под ультразвуковым контролем будет выполнена, когда рука пациента будет повернута наружу и отведена под углом 45 градусов. Линейный ультразвуковой датчик (4–12 МГц) будет помещен продольно между клювовидным отростком и головкой плечевой кости, визуализируя дельтовидную мышцу и сухожилие подлопаточной мышцы. Иглу калибра 22 введут в фасциальную плоскость между дельтовидной мышцей и сухожилием подлопаточной мышцы. Местоположение кончика иглы подтвердят путем гидродиссекции межфасциальных плоскостей с использованием 3 мл физиологического раствора. После отрицательного результата аспирации в фасциальную плоскость постепенно вводят 20 мл 0,5% бупивакаина, аспирируя каждые 5 мл.

Техника блока LV-ISBP:

Технику LV-ISBP под ультразвуковым контролем выполняют в положении пациента полусидя с наклоном головы в противоположную сторону от места инъекции. Линейный ультразвуковой датчик (4–12 МГц) помещают параллельно ключице в надключичную ямку, и над первым ребром можно увидеть биение подключичной артерии. Затем датчик перемещают краниально для выявления поперечного отростка позвонка С7 на уровне корешков плечевого сплетения между передней и средней лестничными мышцами. Перед блокадой подкожно вводят 2 мл 2% лигнокаина. Иглу вводят плоскостным доступом латерально медиально к средней лестничной мышце и корешкам плечевого сплетения C5-C6. Местоположение кончика иглы подтвердят гидродиссекцией с использованием 1 мл физиологического раствора. После отрицательного результата аспирации будет постепенно вводиться в общей сложности 5 мл 0,5% бупивакаина, аспирируя каждые 2,5 мл.

Для обеспечения слепой оценки на стандартную площадь будет наложена повязка, закрывающая места пункций независимо от того, какой блок выполняется.

В операционной индукцию общей анестезии проводят после адекватной преоксигенации с использованием 1 мкг/кг фентанила, 2 мг/кг пропофола и 0,5 мг/кг атракурия в дополнение к 8 мг внутривенного дексаметазона для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Будет установлена ​​эндотрахеальная интубация. Анестезию будут поддерживать 1,2% ПДК изофлюрана с кислородом (50%) воздуха, а атракурий в дозе 0,1 мг/кг будет вводиться каждые 20 минут в качестве поддерживающих анестетиков. Будет поддерживаться вентиляция с контролем по объему, а частота дыхания будет адаптирована для поддержания уровня ET CO2 на уровне 35–40 мм рт. ст. Мониторинг с помощью ЭКГ, НИАД, пульсоксиметрии и капнографии (ETCO2) продолжался на протяжении всех операций. В каждую портальную кожу артроскопа хирург вводит примерно 4 мл 0,25% раствора бупивакаина. Интраоперационную неадекватную анальгезию, на которую указывает увеличение ЧСС или среднего артериального давления (САД) более чем на 20% выше исходных значений до индукции, можно контролировать с помощью дополнительных доз фентанила по 50 мкг. Будет рассчитано интраоперационное потребление фентанила. Все пациенты будут получать кеторолак 30 мг внутривенно и парацетамол 1 мг для послеоперационной аналгезии. В конце операции миорелаксанты будут отменены с использованием неостигмина 0,05 мг/кг и атропина 0,02 мг/кг. Экстубация в сознании будет установлена ​​после адекватного устранения нервно-мышечного блока.

Пациенты будут доставлены в отделение постанестезиологического ухода (PACU) на один час, а затем переведены в палату. В отделении интенсивной терапии после того, как пациент полностью придет в сознание, движение диафрагмы будет оценено точно так же, как и до операции. Блокада диафрагмального нерва определяется как неспособность диафрагмы достичь 25% значения экскурсии до блокады.

Послеоперационную боль будут оценивать с помощью ВАШ (где 0 соответствует отсутствию боли, а 100 мм — самой сильной боли) через 2, 4, 6, 12, 18 и 24 часа после операции.

В послеоперационном периоде в палате все пациенты будут получать парацетамол по 1 г каждые 6 часов и кеторолак по 30 мг каждые 12 часов. Если показатель ВАШ > 30 мм, внутривенно увеличивают дозу морфина (2 мг) для поддержания показателя ВАШ ≤ 30 мм с максимальным общим потреблением морфина за 24 часа 10 мг, и общее потребление морфина регистрируется.