Blokada grupy nerwu okołotorebkowego a blokada międzypochyłowa w artroskopii barku

To randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą zostanie przeprowadzone w szpitalu uniwersyteckim w Kairze. Po przybyciu pacjentów do sali znieczulenia regionalnego będą oni zabezpieczeni kaniulą dożylną o rozmiarze 20 G. Monitorowanie będzie obejmować EKG, nieinwazyjne ciśnienie tętnicze krwi i pulsoksymetrię (SpO2).

Przed otrzymaniem bloków pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup badawczych w celu oceny ruchu przepony:

Wychylenie przepony będzie mierzone w pozycji leżącej przed blokadą i po operacji przez niewidomego operatora. Zakrzywioną sondę ultradźwiękową (5-7 MHz) umieszcza się w okolicy podżebrowej w linii pachowej przedniej, poniżej brzegu żebrowego ósmego i dziewiątego żebra. Sonda będzie skierowana do środka, dogłowowo i grzbietowo, tak aby wiązka ultradźwiękowa dotarła prostopadle do tylnej jednej trzeciej części przepony. Następnie sonda będzie skanowana wzdłuż długiej osi przestrzeni międzyżebrowych, wykorzystując wątrobę jako okno akustyczne po prawej stronie i śledzionę jako okno akustyczne po lewej stronie. Linia próbkowania w trybie M będzie ustawiona prostopadle do przepony, a ruchy przepony będą mogły być mierzone podczas cichego i głębokiego oddychania. Mierzona będzie odległość pomiędzy spoczynkową pozycją wydechową a pozycją maksymalnego głębokiego wdechu. Pomiar zostanie powtórzony trzykrotnie i zostanie przyjęta wartość średnia.

Po zmierzeniu wychylenia przepony pacjenci otrzymają blokadę PENG lub blok LV-ISBP przed indukcją znieczulenia ogólnego, a w celu uzyskania podwójnego zaślepienia pacjenci otrzymają blokadę przez konsultantów anestezjologów mających doświadczenie w znieczuleniu regionalnym. Oceny śródoperacyjnej i pooperacyjnej pacjenta dokona inny lekarz nie zaangażowany w zabieg blokowy.

Grupa blokowana PENG (n = 40): grupa ta otrzyma blokadę grupy nerwu okołotorebkowego pod kontrolą USG w obrębie barku o całkowitej objętości 20 ml i 0,5% bupiwakainie.

Grupa z blokadą LV-ISBP (n = 40): w tej grupie zostanie poddana pod kontrolą USG niskoobjętościowa blokada splotu międzypoliczkowego ramiennego o całkowitej objętości 5 ml i 0,5% bupiwakainy.

Technika bloku PENG:

Technika blokady PENG pod kontrolą USG będzie wykonywana z ramieniem pacjenta ułożonym w rotacji zewnętrznej i odwiedzonym pod kątem 45 stopni. Liniową sondę ultradźwiękową (4-12 MHz) umieszcza się podłużnie pomiędzy kością kruczą a głową kości ramiennej, uwidaczniając mięsień naramienny i ścięgno podłopatkowe. Igła nr 22 zostanie wprowadzona w płaszczyźnie, do płaszczyzny powięziowej pomiędzy mięśniem naramiennym a ścięgnem podłopatkowym. Położenie końcówki igły zostanie potwierdzone poprzez hydrodysekcję płaszczyzn międzypowięziowych za pomocą 3 ml soli fizjologicznej. Po aspiracji ujemnej łącznie wstrzykuje się stopniowo w płaszczyznę powięzi 20 ml 0,5% bupiwakainy, aspirując co 5 ml.

Technika bloku LV-ISBP:

Technikę LV-ISBP pod kontrolą USG przeprowadza się u pacjenta w pozycji półsiedzącej z głową odchyloną w stronę przeciwną do miejsca wstrzyknięcia. Liniową sondę ultradźwiękową (4-12 MHz) umieszcza się równolegle do obojczyka w dole nadobojczykowym i widać pulsowanie tętnicy podobojczykowej powyżej pierwszego żebra. Następnie sonda zostanie przesunięta w stronę czaszki w celu identyfikacji wyrostka poprzecznego kręgu C7 na poziomie korzeni splotu ramiennego pomiędzy mięśniem pochyłym przednim i środkowym. Przed blokadą podskórnie wstrzyknie się 2 ml 2% lignokainy. Igła zostanie wprowadzona w sposób płaski, od bocznego do przyśrodkowego, do mięśnia pochyłego średniego i korzeni splotu ramiennego C5-C6. Położenie końcówki igły zostanie potwierdzone metodą hydrodyssekcji z użyciem 1 ml soli fizjologicznej. Po aspiracji ujemnej wstrzykuje się stopniowo łącznie 5 ml 0,5% bupiwakainy, aspirując co 2,5 ml.

Aby zapewnić ślepą ocenę, zostanie założony opatrunek na standardowym obszarze, który zakryje miejsca nakłucia niezależnie od tego, która blokada zostanie wykonana.

Na sali operacyjnej indukcja znieczulenia ogólnego zostanie wywołana po odpowiedniej preoksygenacji przy użyciu 1 µg/kg fentanylu, 2 mg/kg propofolu i 0,5 mg/kg atrakurium, oprócz 8 mg deksametazonu dożylnie w celu zapobiegania nudnościom i wymiotom pooperacyjnym. Zostanie założona intubacja dotchawicza. Znieczulenie będzie podtrzymywane 1,2% MAC izofluranu z tlenem (50%) w powietrzu, a co 20 minut będzie podawane 0,1 mg/kg atrakurium jako podtrzymujący lek znieczulający. Wentylacja kontrolowana objętościowo zostanie utrzymana, a częstość oddechów zostanie dostosowana w celu utrzymania ET CO2 w zakresie od 35 do 40 mmHg. Przez cały czas trwania operacji kontynuowano monitorowanie za pomocą EKG, NIBP, pulsoksymetrii i kapnografii (ETCO2). Chirurg nasączy każdą skórę wrotną podczas artroskopii około 4 ml 0,25% bupiwakainy. Śródoperacyjne niedostateczne znieczulenie, na które wskazuje wzrost HR lub średniego ciśnienia tętniczego krwi (MAP) o ponad 20% powyżej wartości wyjściowych przed indukcją, będzie leczone za pomocą rosnących dawek fentanylu wynoszących 50 mikrogramów. Obliczone zostanie śródoperacyjne spożycie fentanylu. Wszyscy pacjenci otrzymają ketorolak 30 mg dożylnie i paracetamol 1 mg w celu znieczulenia pooperacyjnego. Pod koniec operacji działanie leków zwiotczających mięśnie zostanie zniesione za pomocą neostygminy 0,05 mg/kg i atropiny 0,02 mg/kg. Po odpowiednim odwróceniu bloku nerwowo-mięśniowego zostanie podjęta ekstubacja w stanie czuwania.

Pacjenci zostaną przewiezieni na oddział opieki po znieczuleniu (PACU) na godzinę, a następnie przeniesieni na oddział. W PACU, gdy pacjent odzyska pełną przytomność, ruch przepony zostanie ponownie oceniony dokładnie w taki sam sposób, jak przed operacją. Blok nerwu przeponowego definiuje się jako niezdolność przepony do osiągnięcia 25% wartości wychylenia przed blokadą.

Ból pooperacyjny będzie oceniany za pomocą VAS (gdzie 0 oznacza brak bólu, a 100 mm najgorszy ból) po 2, 4, 6, 12, 18 i 24 godzinach po operacji.

Po operacji na oddziale wszyscy pacjenci będą otrzymywać 1 g paracetamolu co 6 godzin i 30 mg ketorolaku co 12 godzin. Jeśli wynik VAS wynosi > 30 mm, zostaną podane dożylne dawki morfiny (2 mg), aby utrzymać VAS ≤ 30 mm przy maksymalnym całkowitym 24-godzinnym spożyciu morfiny wynoszącym 10 mg i zostanie zarejestrowane całkowite spożycie morfiny.