Blok perikapsulární nervové skupiny vs interskalenový blok pro artroskopii ramene

Tato randomizovaná, kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie bude provedena v káhirské univerzitní nemocnici. Po příjezdu do místnosti pro regionální anestezii budou pacienti zajištěni 20gauge intravenózní kanylou. Monitorování bude zahrnovat EKG, neinvazivní arteriální krevní tlak a pulzní oxymetrii (SpO2).

Před přijetím bloků budou pacienti náhodně rozděleni do jedné ze dvou studijních skupin pro hodnocení pohybu bránice:

Exkurze bránice bude měřena v poloze na zádech před blokádou a po operaci oslepeným operátorem. Zakřivená ultrazvuková sonda (5-7 MHz) bude umístěna v subkostální oblasti v přední axilární linii, pod žeberním okrajem osmého a devátého žebra. Sonda bude nasměrována mediálně, hlavovitě a dorzálně tak, aby ultrazvukový paprsek zasáhl zadní třetinu bránice kolmo. Sonda bude poté skenována podél dlouhé osy mezižeberních prostorů, přičemž se na pravé straně použije játra jako akustické okno a na levé straně slezina jako akustické okno. Odběrová linka v M-režimu bude umístěna kolmo k bránici a výchylky bránice lze měřit během tichého a hlubokého dýchání. Bude měřena vzdálenost mezi klidovou výdechovou polohou a polohou maximální hluboké inspirace. Měření se bude třikrát opakovat a bude vzata průměrná hodnota.

Po změření exkurze bránice dostanou pacienti buď blok PENG nebo blok LV-ISBP před uvedením do celkové anestezie a pro dosažení dvojitého zaslepení dostanou pacienti blok od konzultantů anesteziologů, kteří mají zkušenosti s regionální anestezií. Další lékař nezapojený do blokového řízení zhodnotí pacienta peroperačně a pooperačně.

Skupina s blokádou PENG (n = 40): této skupině bude podána ultrazvukem řízená blokáda skupiny perikapsulárního nervu pro rameno o celkovém objemu 20 ml a 0,5 % bupivakainu.

Skupina s blokádou LV-ISBP (n = 40): této skupině bude podána ultrazvukem naváděná nízkoobjemová blokáda interskalenického brachiálního plexu s celkovým objemem 5 ml a 0,5 % bupivakainu.

Technika PENG bloku:

Technika blokády PENG naváděné ultrazvukem bude provedena s paží pacienta umístěnou ve zevní rotaci a abdukovanou pod úhlem 45 stupňů. Lineární ultrazvuková sonda (4-12 MHz) bude umístěna podélně mezi korakoidem a hlavici humeru, vizualizuje deltový sval a šlachu subscapularis. Jehla o velikosti 22 se posune v rovině do fasciální roviny mezi deltový sval a šlachu subscapularis. Umístění hrotu jehly bude potvrzeno hydrodisekcí interfasciálních rovin pomocí 3 ml fyziologického roztoku. Po negativní aspiraci se postupně vstříkne do fasciální roviny celkem 20 ml 0,5% bupivakainu, aspiruje se každých 5 ml.

Technika bloku LV-ISBP:

Technika ultrazvukově naváděné LV-ISBP bude prováděna s pacientem v polosedě s hlavou nakloněnou na opačnou stranu místa vpichu. Lineární ultrazvuková sonda (4-12 MHz) bude umístěna paralelně s klíční kostí v supraklavikulární jamce a podklíčková tepna bude vidět tepání nad prvním žebrem. Poté se sonda posune kraniálně, aby se identifikoval příčný výběžek obratle C7 na úrovni kořenů brachiálního plexu mezi svaly scalenus anterior a medius. Před blokádou bude subkutánně infiltrován objem 2 ml 2% lignokainu. Jehla bude zavedena v rovinném přístupu od laterálního přes mediální ke kořenům scalenus medius a C5-C6 brachiálnímu plexu. Umístění hrotu jehly bude potvrzeno hydrodisekcí 1 ml fyziologického roztoku. Po negativní aspiraci bude postupně injikováno celkem 5 ml bupivakainu 0,5%, aspirace každých 2,5 ml.

Aby bylo zajištěno slepé posouzení, bude umístěn obvaz, který bude pokrývat standardní oblast, která bude pokrývat místa vpichu bez ohledu na to, který blok je proveden.

Na operačním sále bude indukce celkové anestezie vyvolána po adekvátní preoxygenaci použitím 1 µg/kg fentanylu, 2 mg/kg propofolu a 0,5 mg/kg atrakuria, navíc k 8 mg IV dexamethasonu pro prevenci pooperační nevolnosti a zvracení. Bude zavedena endotracheální intubace. Anestezie bude udržována 1,2% MAC isofluranu s kyslíkem (50%) ve vzduchu a každých 20 minut bude podáváno 0,1 mg/kg atrakuria jako udržovací anestetikum. Bude zachována objemově řízená ventilace a frekvence dýchání bude přizpůsobena tak, aby se ET CO2 udržela mezi 35 a 40 mmHg. Monitorování pomocí EKG, NIBP, pulzní oxymetrie a kapnografie (ETCO2) pokračovalo po celou dobu operací. Každá portální kůže artroskopie bude infiltrována chirurgem přibližně 4 ml 0,25% bupivakainu. Intraoperační neadekvátní analgezie, indikovaná zvýšením HR nebo středního arteriálního krevního tlaku (MAP) o více než 20 % nad předindukční výchozí hodnotou, bude řešena pomocí postupných 50mikrogramových dávek fentanylu. Vypočte se intraoperační spotřeba fentanylu. Všichni pacienti dostanou ketorolac 30 mg IV a paracetamol 1 mg k pooperační analgezii. Na konci operace budou svalová relaxancia zrušena použitím neostigminu 0,05 mg/kg a atropinu 0,02 mg/kg. Po adekvátní reverzi nervosvalové blokády bude zahájena bdělá extubace.

Pacienti budou převezeni na jednotku postanesteziologické péče (PACU) po dobu jedné hodiny před přesunem na oddělení. Na PACU, jakmile pacient nabude plného vědomí, bude pohyb bránice znovu posouzen přesně stejným způsobem jako před operací. Blok bráničního nervu je definován jako selhání bránice při dosažení 25 % hodnoty exkurze před blokádou.

Pooperační bolest bude hodnocena pomocí VAS (kde 0 odpovídá žádné bolesti a 100 mm nejhorší bolesti) 2, 4, 6, 12, 18 a 24 hodin po operaci.

Pooperačně na oddělení dostanou všichni pacienti 1 g paracetamolu každých 6 hodin a 30 mg ketorolaku každých 12 hodin. Pokud je skóre VAS > 30 mm, budou podávány IV přírůstky morfinu (2 mg) k udržení VAS ≤ 30 mm s maximální celkovou 24hodinovou spotřebou morfinu 10 mg a bude zaznamenána celková spotřeba morfinu.