EUS-geleide drainage van post-pancreatitis Pancreasvloeistofverzameling

Acute pancreatitis (AP) is verantwoordelijk voor meer dan 50% van alle ziekenhuisopnames voor pancreasaandoeningen en is nog steeds een van de meest onvoorspelbare ziekten van het spijsverteringsstelsel (NICE-richtlijn, 2018). Daarom kan AP in verband worden gebracht met een aantal systemische of lokale problemen; in de meest ernstige vorm kan het leiden tot meervoudig orgaanfalen en zelfs de dood (Rana et al., 2015).

Ophopingen van pancreasvocht (PFC’s) zijn een veel voorkomende complicatie van AP, met een gerapporteerde incidentie van 43% (Cui et al., 2014). Wanneer er pancreasschade is, zoals AP, pancreatrauma, postoperatief, posttransplantatie of occlusie van het pancreaskanaal (PD), ontwikkelen zich PFC's. Het beheer van PFC's moet zich laten leiden door de classificatie van deze entiteiten op basis van hun scherpte en de aan- of afwezigheid van necrose.

Chirurgische drainage is de standaardbehandeling voor PFC's. Het paradigma is echter veranderd ten gunste van methoden die endoscopische interventie en minimaal invasieve drainage vereisen als gevolg van recente ontwikkelingen in endoscopische hulpmiddelen en technieken (Cui et al., 2014).

De criteria van Atlanta verwijzen naar de initiële mondiale overeenkomst over PFC-classificatie die in 1993 tot stand kwam. PFC's werden gecategoriseerd als acuut (ontstaan ​​binnen 4 weken na het begin van de pancreatitis) of chronisch (ontstaan ​​na 4 weken na het begin van de pancreatitis) op basis van de oorspronkelijke Atlanta-criteria. Pancreasnecrose, pancreaspseudocysten (PP's) of pancreasabcessen waren de drie verdere subtypes van chronische PFC's (Bradley et al., 1993).

Recente ontwikkelingen op het gebied van de pathofysiologie en diagnostische hulpmiddelen rechtvaardigden een herziening van deze criteria. Het belangrijkste onderscheid dat voortkomt uit het nieuwe classificatiesysteem, bekend als de herziene Atlanta-criteria (Banks et al., 2013), is de afbakening tussen collecties die alleen vloeistof bevatten en collecties die necrotisch weefsel bevatten met of zonder begeleidend vocht.

De criteria voor acute versus chronische PFC's blijven behouden, maar er zijn nieuwe toevoegingen gedaan op basis van de aanwezigheid van necrose. Acute collecties zijn onderverdeeld in acute peripancreatische vloeistofcollecties en acute necrotische collecties. Chronische collecties zijn onderverdeeld in PP's en ommuurde pancreasnecroses (WOPN's). Deze verschillen hebben geholpen bij de ontwikkeling van behandelstrategieën die zijn afgestemd op de scherpte en inhoud van een bepaalde collectie (Banks et al., 2013).

De oorspronkelijke criteria van Atlanta adviseerden drainage voor PFC's op basis van de omvang van de verzameling en de aanwezigheid van symptomen zoals buikpijn, gastro-intestinale (GI) of galwegobstructie, vasculaire compressie of infectie. Met recente ontwikkelingen op het gebied van diagnostische hulpmiddelen en interventionele technieken zijn de indicaties voor de drainage van PFC’s herzien om de aanwezigheid van symptomen of geïnfecteerde verzamelingen te benadrukken (Trikudanathan et al., 2019).

1) Symptomatische steriele collecties met of zonder de aanwezigheid van necrose; symptomen zijn onder meer aanhoudende buikpijn, ileus en obstructie van de maaguitgang, met of zonder koorts.

(2) Bewezen of vermoedelijk geïnfecteerde PFC's met of zonder de aanwezigheid van necrose. Asymptomatische steriele necrotische collecties en asymptomatische WOPN worden niet aanbevolen voor drainage, omdat deze na verloop van tijd spontaan kunnen verdwijnen (Freeman et al., 2012).

De reden is dat bij asymptomatische necrose de inhoud in 28-35% van de gevallen vloeibaar wordt en de omvang afneemt, vooral bij extra-pancreatische WON of WON zonder losgekoppelde ductus pancreaticus, zonder de noodzaak van verdere necrosectomie (Pawar et al., 2021).

Volgens een recente meta-analyse (Nakai et al., 2023) waren vroege interventies (vóór 4 weken) voor necrotiserende pancreatitis geassocieerd met een hogere mortaliteit, hetzelfde aantal bijwerkingen en klinisch succes vergeleken met uitgestelde interventies; Een andere meta-analyse rapporteerde echter vergelijkbare resultaten voor vroege of uitgestelde interventies, maar een langere ziekenhuisopname voor vroege interventies (Ramai et al., 2023).

Omdat EUS de afstand tussen het GI-lumen en de pseudocyste nauwkeurig kan kwantificeren en Doppler US kan gebruiken om een ​​veilig niet-vasculair venster voor drainage te definiëren, is dit de aanbevolen methode voor het evalueren van PFC's (Giovannini et al., 2007). Op dezelfde manier kan het type stent dat wordt geselecteerd voor drainage ook direct worden beïnvloed door het soort vloeistof dat EUS detecteert.