EUS guidet dræning af postpancreatitis pancreasvæskeopsamling

Akut pancreatitis (AP) tegner sig for over 50 % af alle hospitalsindlæggelser for bugspytkirtelsygdom og repræsenterer stadig en af ​​de mest uforudsigelige sygdomme i fordøjelsessystemet (NICE guideline, 2018). Derfor kan AP kædes sammen med en række systemiske eller lokale problemer; i sin mest alvorlige form kan det resultere i multipel organsvigt og endda død (Rana et al., 2015).

Pancreasvæskesamlinger (PFC'er) er en almindelig komplikation af AP, med en rapporteret forekomst på 43% (Cui et al., 2014). Når der er bugspytkirtelskade, såsom AP, pancreastrauma, postkirurgi, posttransplantation eller okklusion af bugspytkirtelkanalen (PD), udvikles PFC'er. Håndteringen af ​​PFC'er skal være styret af klassificeringen af ​​disse enheder i henhold til deres skarphed og tilstedeværelse eller fravær af nekrose.

Kirurgisk dræning har været standarden for pleje af PFC'er. Paradigmet har dog ændret sig til fordel for metoder, der kræver endoskopisk intervention og minimalt invasiv dræning på grund af de seneste fremskridt inden for endoskopiske værktøjer og teknikker (Cui et al., 2014).

Atlanta-kriterierne henviser til den indledende globale aftale om PFC-klassificering, der blev oprettet i 1993. PFC'er blev kategoriseret som akutte (dannes inden for 4 uger efter pancreatitis debut) eller kroniske (dannes efter 4 ugers pancreatitis start) baseret på de oprindelige Atlanta-kriterier. Pancreas nekrose, pancreas pseudocyster (PP'er) eller bugspytkirtel abscesser var de tre yderligere undertyper af kroniske PFC'er (Bradley et al., 1993).

Nylige fremskridt inden for patofysiologi og diagnostiske værktøjer berettigede en revision af disse kriterier. Den vigtigste sondring, der udspringer af det nye klassifikationssystem, kendt som de reviderede Atlanta-kriterier (Banks et al., 2013), er afgrænsningen mellem samlinger, der kun indeholder væske, og samlinger, der indeholder nekrotisk væv med eller uden ledsagende væske.

Kriterierne for akut versus kronisk PFC er bevaret, men der er foretaget nye tilføjelser baseret på tilstedeværelsen af ​​nekrose. Akutte samlinger opdeles i akutte peripancreatiske væskesamlinger og akutte nekrotisk samlinger. Kroniske samlinger er opdelt i PP'er og walled-off pancreas nekroser (WOPN'er). Disse sondringer har hjulpet med at guide udviklingen af ​​behandlingsstrategier, der er skræddersyet til skarpheden og indholdet af en given samling (Banks et al., 2013).

De oprindelige Atlanta-kriterier anbefalede dræning for PFC'er baseret på størrelsen af ​​samlingen samt tilstedeværelsen af ​​symptomer, herunder mavesmerter, gastrointestinal (GI) eller biliær obstruktion, vaskulær kompression eller infektion. Med de seneste fremskridt inden for diagnostiske værktøjer og interventionsteknikker er indikationerne for dræning af PFC'er blevet revideret for at understrege tilstedeværelsen af ​​symptomer eller inficeret samling (Trikudanathan et al., 2019).

1) Symptomatiske sterile samlinger med eller uden tilstedeværelse af nekrose; symptomer omfatter vedvarende mavesmerter, ileus og maveudløbsobstruktion med eller uden feber.

(2) Påviste eller mistænkte inficerede PFC'er med eller uden tilstedeværelse af nekrose. Asymptomatiske sterile nekrotisk samlinger og asymptomatisk WOPN anbefales ikke til dræning, da de kan gennemgå spontan opløsning givet tid (Freeman et al., 2012).

Årsagen er, at blandt asymptomatisk nekrose bliver indholdet flydende i 28-35% af tilfældene, og størrelsen falder, især ved ekstrapancreatisk WON eller WON uden en afbrudt pancreaskanal, uden behov for yderligere nekrosektomi (Pawar et al., 2021).

Ifølge en nylig meta-analyse (Nakai et al., 2023) var tidlige indgreb (før 4 uger) for nekrotiserende pancreatitis forbundet med højere dødelighed, samme rate af uønskede hændelser og klinisk succes sammenlignet med forsinkede indgreb; en anden metaanalyse rapporterede imidlertid lignende resultater for tidlige eller forsinkede interventioner, men et længere hospitalsophold for tidlige indgreb (Ramai et al., 2023).

Da EUS præcist kan kvantificere afstanden mellem GI-lumen og pseudocysten og bruge Doppler US til at definere et sikkert ikke-vaskulært vindue til dræning, er det den anbefalede metode til evaluering af PFC'er (Giovannini et al., 2007). På samme måde kan den type stent, der vælges til dræning, også blive direkte påvirket af den slags væske, som EUS detekterer.