EUS:n ohjattu haimatulehduksen jälkeisen haimanesteen keräys

Akuutti haimatulehdus (AP) muodostaa yli 50 % kaikista haimasairauden vuoksi otetuista sairaalahoidoista ja on edelleen yksi arvaamattomimmista ruoansulatuskanavan sairauksista (NICE-ohje, 2018). Siksi AP voidaan liittää useisiin systeemisiin tai paikallisiin ongelmiin; vakavimmassa muodossaan se voi johtaa useiden elinten vajaatoimintaan ja jopa kuolemaan (Rana et al., 2015).

Haimanesteen kerääntyminen (PFC) on yleinen AP:n komplikaatio, jonka raportoitu esiintyvyys on 43 % (Cui et al., 2014). Kun on haimavaurioita, kuten AP, haimatrauma, leikkauksen jälkeinen, transplantaation jälkeinen tai haimatiehyen (PD) tukos, PFC:t kehittyvät. PFC:iden hallintaa tulee ohjata näiden yksiköiden luokittelu niiden tarkkuuden ja nekroosin olemassaolon tai puuttumisen mukaan.

Kirurginen tyhjennys on ollut PFC:n hoidon standardi. Paradigma on kuitenkin muuttunut endoskooppista interventiota ja minimaalisesti invasiivista vedenpoistoa vaativien menetelmien hyväksi endoskooppisten työkalujen ja tekniikoiden viimeaikaisten edistysten vuoksi (Cui et al., 2014).

Atlantan kriteerit viittaavat alkuperäiseen maailmanlaajuiseen sopimukseen PFC-luokittelusta, joka luotiin vuonna 1993. PFC:t luokiteltiin akuutteiksi (muodostuvat 4 viikon sisällä haimatulehduksen alkamisesta) tai kroonisiksi (muodostuvat 4 viikon haimatulehduksen puhkeamisen jälkeen) alkuperäisten Atlantan kriteerien perusteella. Haimanekroosi, haiman pseudokystit (PP:t) tai haiman paiseet olivat kroonisten PFC:iden kolme muuta alatyyppiä (Bradley et ai., 1993).

Patofysiologian ja diagnostisten välineiden viimeaikainen kehitys oikeuttai näiden kriteerien tarkistamisen. Tärkein ero uudesta luokitusjärjestelmästä, joka tunnetaan tarkistetuina Atlanta-kriteereinä (Banks et al., 2013), on erottelu vain nestettä sisältävien kokoelmien ja nekroottista kudosta sisältävien kokoelmien välillä nesteen kanssa tai ilman mukana.

Akuutin ja kroonisen PFC:n kriteerit säilyvät, mutta uusia lisäyksiä on tehty nekroosin esiintymisen perusteella. Akuutit keräykset jaetaan akuutteihin peripankreaattisiin nestekeräyksiin ja akuutteihin nekroottisiin keräyksiin. Krooniset kokoelmat on jaettu PP:ihin ja aidattuihin haimanekroosiin (WOPN). Nämä erot ovat auttaneet kehittämään hoitostrategioita, jotka on räätälöity tietyn kokoelman tarkkuuteen ja sisältöön (Banks et al., 2013).

Alkuperäiset Atlantan kriteerit suosittelivat PFC:iden tyhjennystä kokoelman koon sekä oireiden, kuten vatsakipujen, maha-suolikanavan (GI) tai sappitiehyiden tukkeutumisen, verisuonten kompression tai infektion, esiintymisen perusteella. Diagnostisten työkalujen ja interventiotekniikoiden viimeaikaisten edistysten myötä PFC-yhdisteiden poistamisen indikaatioita on tarkistettu oireiden tai tartunnan saaneen keräyksen korostamiseksi (Trikudanathan et al., 2019).

1) Oireiset steriilit keräykset nekroosin kanssa tai ilman; oireita ovat jatkuva vatsakipu, ileus ja mahalaukun tukkeuma kuumeen kanssa tai ilman.

(2) Todistetusti tai epäillyt infektoituneet PFC:t, joissa on tai ei ole nekroosia. Oireettomia steriilejä nekroottisia keräyksiä ja oireettomia WOPN-keräyksiä ei suositella tyhjennykseen, koska ne voivat läpikäydä spontaanin häviämisen tietyn ajan kuluessa (Freeman et al., 2012).

Syynä on se, että oireettoman nekroosin joukossa sisältö nesteytyy 28-35 %:ssa tapauksista ja koko pienenee, erityisesti haiman ulkopuolisissa WON:issa tai WON:issa ilman irrotettua haimakanavaa, ilman lisänekroosin poistoa (Pawar et al., 2021).

Äskettäisen meta-analyysin (Nakai et al., 2023) mukaan nekrotisoivan haimatulehduksen varhaiset interventiot (ennen 4 viikkoa) liittyivät korkeampaan kuolleisuuteen, samaan haittatapahtumien määrään ja kliiniseen menestykseen verrattuna viivästyneisiin interventioihin; kuitenkin toinen meta-analyysi raportoi samanlaisista tuloksista varhaisissa tai viivästyneissä interventioissa, mutta pidempään sairaalassaoloaikaa varhaisissa interventioissa (Ramai et al., 2023).

Koska EUS voi määrittää tarkasti GI-ontelon ja pseudokystan välisen etäisyyden ja käyttää Doppler US:ta turvallisen ei-vaskulaarisen ikkunan määrittämiseen tyhjennykselle, se on suositeltava menetelmä PFC:iden arvioimiseksi (Giovannini et al., 2007). Samoin vedenpoistoon valitun stentin tyyppiin voi myös vaikuttaa suoraan EUS:n havaitsema neste.