Drenaż pod kontrolą EUS pobrania płynu trzustkowego po zapaleniu trzustki

Ostre zapalenie trzustki (AP) jest przyczyną ponad 50% wszystkich przyjęć do szpitala z powodu chorób trzustki i nadal stanowi jedną z najbardziej nieprzewidywalnych chorób układu trawiennego (wytyczne NICE, 2018). Dlatego AP można powiązać z wieloma problemami systemowymi lub lokalnymi; w najcięższej postaci może skutkować niewydolnością wielonarządową, a nawet śmiercią (Rana i in., 2015).

Zbiorniki płynu trzustkowego (PFC) są częstym powikłaniem AP, a jego częstość występowania wynosi 43% (Cui i in., 2014). W przypadku uszkodzenia trzustki, na przykład AP, urazu trzustki, operacji pooperacyjnej, przeszczepu lub niedrożności przewodu trzustkowego (PD), rozwijają się PFC. W leczeniu PFC należy kierować się klasyfikacją tych jednostek ze względu na ich ostrość oraz obecność lub brak martwicy.

Drenaż chirurgiczny jest standardem leczenia PFC. Paradygmat uległ jednak zmianie na korzyść metod wymagających interwencji endoskopowej i minimalnie inwazyjnego drenażu ze względu na najnowszy postęp w narzędziach i technikach endoskopowych (Cui i in., 2014).

Kryteria z Atlanty odnoszą się do pierwotnego światowego porozumienia w sprawie klasyfikacji PFC, które powstało w 1993 r. PFC sklasyfikowano jako ostre (powstające w ciągu 4 tygodni od wystąpienia zapalenia trzustki) i przewlekłe (powstające po 4 tygodniach od wystąpienia zapalenia trzustki) w oparciu o oryginalne kryteria z Atlanty. Martwica trzustki, torbiele rzekome trzustki (PP) lub ropnie trzustki to trzy kolejne podtypy przewlekłych PFC (Bradley i in., 1993).

Niedawny postęp w patofizjologii i narzędziach diagnostycznych uzasadnił rewizję tych kryteriów. Najważniejszym rozróżnieniem wynikającym z nowego systemu klasyfikacji, znanego jako zmienione kryteria z Atlanty (Banks i in., 2013), jest rozgraniczenie pomiędzy kolekcjami zawierającymi wyłącznie płyn i kolekcjami zawierającymi tkankę martwiczą z towarzyszącym płynem lub bez.

Zachowano kryteria ostrego i przewlekłego PFC, ale wprowadzono nowe dodatki w oparciu o obecność martwicy. Ostre zbiory dzieli się na ostre zbiory płynu okołotrzustkowego i ostre zbiory martwicze. Zbiory przewlekłe dzielą się na PP i martwicę trzustki otoczoną ścianą (WOPN). Rozróżnienia te pomogły w opracowaniu strategii leczenia dostosowanych do ostrości i zawartości danej kolekcji (Banks i in., 2013).

Oryginalne kryteria z Atlanty zalecały drenaż w przypadku PFC na podstawie wielkości zbioru oraz obecności objawów, w tym bólu brzucha, niedrożności przewodu pokarmowego lub dróg żółciowych, ucisku naczyń lub infekcji. W związku z ostatnim postępem w narzędziach diagnostycznych i technikach interwencyjnych poprawiono wskazania do drenażu PFC, aby podkreślić obecność objawów lub zakażony zbiór (Trikudanathan i in., 2019).

1) Objawowe sterylne zbiory z obecnością martwicy lub bez niej; objawy obejmują utrzymujący się ból brzucha, niedrożność jelit i niedrożność wylotu żołądka z gorączką lub bez.

(2) Potwierdzone lub podejrzane zakażone PFC z obecnością martwicy lub bez niej. Do drenażu nie zaleca się bezobjawowych sterylnych zbiorników martwiczych ani bezobjawowych WOPN, ponieważ z czasem mogą one ulec samoistnemu ustąpieniu (Freeman i in., 2012).

Powodem jest to, że w przypadku martwicy bezobjawowej w 28–35% przypadków dochodzi do upłynnienia zawartości i zmniejszenia rozmiarów, szczególnie w przypadku WON pozatrzustkowy lub WON bez odłączonego przewodu trzustkowego, bez konieczności dalszej nekrozektomii (Pawar i wsp., 2021).

Według ostatniej metaanalizy (Nakai i wsp., 2023) wczesne interwencje (przed 4 tygodniami) w przypadku martwiczego zapalenia trzustki wiązały się z wyższą śmiertelnością, takim samym odsetkiem zdarzeń niepożądanych i sukcesem klinicznym w porównaniu z interwencjami opóźnionymi; jednak w innej metaanalizie wykazano podobne wyniki w przypadku wczesnych lub opóźnionych interwencji, ale dłuższy pobyt w szpitalu w przypadku wczesnych interwencji (Ramai i in., 2023).

Ponieważ EUS pozwala precyzyjnie określić odległość między światłem przewodu pokarmowego a torbielą rzekomą i wykorzystuje USG Dopplera do określenia bezpiecznego, nienaczyniowego okna umożliwiającego drenaż, jest to zalecana metoda oceny PFC (Giovannini i in., 2007). Podobnie na rodzaj stentu wybranego do drenażu może mieć bezpośredni wpływ rodzaj płynu wykrywanego przez EUS.