Drainage guidé EUS de la collecte de liquide pancréatique post-pancréatite

La pancréatite aiguë (PA) représente plus de 50 % de toutes les hospitalisations pour maladie pancréatique et représente toujours l'une des maladies les plus imprévisibles du système digestif (ligne directrice NICE, 2018). Par conséquent, l’AP peut être liée à un certain nombre de problèmes systémiques ou locaux ; dans sa forme la plus grave, elle peut entraîner une défaillance de plusieurs organes, voire la mort (Rana et al., 2015).

Les collections de liquide pancréatique (PFC) sont une complication courante de la PA, avec une incidence signalée de 43 % (Cui et al., 2014). En cas de lésion pancréatique, telle qu'une AP, un traumatisme pancréatique, une intervention chirurgicale, une greffe ou une occlusion du canal pancréatique (PD), des PFC se développent. La prise en charge des PFC doit être guidée par la classification de ces entités selon leur acuité et la présence ou non de nécrose.

Le drainage chirurgical est la norme de soins pour les PFC. Le paradigme a cependant changé en faveur de méthodes nécessitant une intervention endoscopique et un drainage mini-invasif en raison des progrès récents dans les outils et techniques endoscopiques (Cui et al., 2014).

Les critères d'Atlanta font référence à l'accord mondial initial sur la classification des PFC créé en 1993. Les PFC ont été classés comme aigus (se formant dans les 4 semaines suivant l'apparition de la pancréatite) ou chroniques (se formant après 4 semaines après l'apparition de la pancréatite) sur la base des critères initiaux d'Atlanta. La nécrose pancréatique, les pseudokystes pancréatiques (PP) ou les abcès pancréatiques étaient les trois autres sous-types de PFC chroniques (Bradley et al., 1993).

Les progrès récents en physiopathologie et en outils de diagnostic ont justifié une révision de ces critères. La distinction la plus importante découlant du nouveau système de classification, connu sous le nom de critères d'Atlanta révisés (Banks et al., 2013), est la délimitation entre les collections contenant uniquement du liquide et les collections contenant du tissu nécrotique avec ou sans liquide d'accompagnement.

Les critères de distinction entre les PFC aigus et chroniques sont conservés, mais de nouveaux ajouts ont été effectués en fonction de la présence de nécrose. Les collections aiguës sont divisées en collections liquidiennes péripancréatiques aiguës et collections nécrotiques aiguës. Les collections chroniques sont divisées en PP et en nécroses pancréatiques murées (WOPN). Ces distinctions ont contribué à guider le développement de stratégies de traitement adaptées à l'acuité et au contenu d'une collection donnée (Banks et al., 2013).

Les critères originaux d'Atlanta recommandaient le drainage des PFC en fonction de la taille de la collection ainsi que de la présence de symptômes tels que des douleurs abdominales, une obstruction gastro-intestinale (GI) ou biliaire, une compression vasculaire ou une infection. Avec les progrès récents des outils de diagnostic et des techniques d'intervention, les indications du drainage des PFC ont été révisées pour mettre l'accent sur la présence de symptômes ou de collections infectées (Trikudanathan et al., 2019).

1) Collections stériles symptomatiques avec ou sans présence de nécrose ; les symptômes comprennent des douleurs abdominales persistantes, un iléus et une obstruction du canal gastrique avec ou sans fièvre.

(2) PFC infectés avérés ou suspectés avec ou sans présence de nécrose. Les collections nécrotiques stériles asymptomatiques et les WOPN asymptomatiques ne sont pas recommandés pour le drainage, car ils peuvent subir une résolution spontanée avec le temps (Freeman et al., 2012).

La raison en est que parmi les nécroses asymptomatiques, le contenu est liquéfié dans 28 à 35 % des cas et la taille diminue, en particulier dans les WON extra-pancréatiques ou sans canal pancréatique déconnecté, sans qu'il soit nécessaire de procéder à une nécrosectomie supplémentaire (Pawar et al., 2021).

Selon une méta-analyse récente (Nakai et al., 2023), les interventions précoces (avant 4 semaines) pour la pancréatite nécrosante étaient associées à une mortalité plus élevée, au même taux d'événements indésirables et au même succès clinique que les interventions retardées ; cependant, une autre méta-analyse a rapporté des résultats similaires pour les interventions précoces ou retardées, mais un séjour à l'hôpital plus long pour les interventions précoces (Ramai et al., 2023).

Comme l'EUS peut quantifier avec précision la distance entre la lumière gastro-intestinale et le pseudokyste et utiliser l'échographie Doppler pour définir une fenêtre non vasculaire sûre pour le drainage, il s'agit de la méthode recommandée pour évaluer les PFC (Giovannini et al., 2007). De même, le type de stent sélectionné pour le drainage peut également être directement influencé par le type de liquide détecté par l'EUS.