EUS řízená drenáž odběru pankreatické tekutiny po pankreatitidě

Akutní pankreatitida (AP) představuje více než 50 % všech hospitalizací pro onemocnění slinivky břišní a stále představuje jedno z nejvíce nepředvídatelných onemocnění trávicího systému (NICE guideline, 2018). Proto může být AP spojena s řadou systémových nebo lokálních problémů; ve své nejzávažnější formě může mít za následek selhání více orgánů a dokonce smrt (Rana et al., 2015).

Kolekce pankreatické tekutiny (PFC) jsou častou komplikací AP s udávanou incidencí 43 % (Cui et al., 2014). Když dojde k poškození slinivky břišní, jako je AP, trauma slinivky, pooperační, posttransplantační nebo okluze pankreatického vývodu (PD), PFC se vyvinou. Léčba PFC se musí řídit klasifikací těchto entit podle jejich ostrosti a přítomnosti nebo nepřítomnosti nekrózy.

Chirurgická drenáž byla standardem péče o PFC. Paradigma se však změnilo ve prospěch metod vyžadujících endoskopickou intervenci a minimálně invazivní drenáž v důsledku nedávných pokroků v endoskopických nástrojích a technikách (Cui et al., 2014).

Kritéria z Atlanty odkazují na původní globální dohodu o klasifikaci PFC, která byla vytvořena v roce 1993. PFC byly kategorizovány jako akutní (vytvářející se do 4 týdnů od začátku pankreatitidy) nebo chronické (vytvářející se po 4 týdnech od začátku pankreatitidy) na základě původních kritérií z Atlanty. Pankreatická nekróza, pankreatické pseudocysty (PP) nebo pankreatické abscesy byly další tři podtypy chronických PFC (Bradley et al., 1993).

Nedávné pokroky v patofyziologii a diagnostických nástrojích zaručily revizi těchto kritérií. Nejdůležitějším rozdílem, který vyplývá z nového klasifikačního systému, známého jako revidovaná kritéria z Atlanty (Banks et al., 2013), je vymezení mezi kolekcemi obsahujícími pouze tekutinu a kolekcemi obsahujícími nekrotickou tkáň s doprovodnou tekutinou nebo bez ní.

Kritéria pro akutní versus chronické PFC jsou zachována, ale byla přidána nová rozšíření na základě přítomnosti nekrózy. Akutní kolekce se dělí na akutní peripankreatické tekutiny a akutní nekrotické kolekce. Chronické sbírky se dělí na PP a walled-off pankreatické nekrózy (WOPN). Tyto rozdíly pomohly vést vývoj léčebných strategií přizpůsobených ostrosti a obsahu daného souboru (Banks et al., 2013).

Původní kritéria z Atlanty doporučovala drenáž pro PFC na základě velikosti sbírky a také přítomnosti příznaků včetně bolesti břicha, gastrointestinální (GI) nebo biliární obstrukce, vaskulární komprese nebo infekce. S nedávným pokrokem v diagnostických nástrojích a intervenčních technikách byly indikace pro drenáž PFC revidovány, aby se zdůraznila přítomnost příznaků nebo infikované kolekce (Trikudanathan et al., 2019).

1) Symptomatické sterilní kolekce s nebo bez přítomnosti nekrózy; příznaky zahrnují přetrvávající bolest břicha, ileus a obstrukci vývodu žaludku s horečkou nebo bez ní.

(2) Prokázané nebo suspektní infikované PFC s přítomností nekrózy nebo bez ní. Asymptomatické sterilní nekrotické kolekce a asymptomatické WOPN se pro drenáž nedoporučují, protože mohou časem spontánně vymizet (Freeman et al., 2012).

Důvodem je, že u asymptomatických nekróz je obsah zkapalněn ve 28–35 % případů a velikost se zmenšuje, zejména u extrapankreatických WON nebo WON bez odpojeného pankreatického vývodu, bez nutnosti další nekrosektomie (Pawar et al., 2021).

Podle nedávné metaanalýzy (Nakai et al., 2023) byly časné intervence (před 4 týdny) u nekrotizující pankreatitidy spojeny s vyšší mortalitou, stejnou mírou nežádoucích účinků a klinickým úspěchem ve srovnání s opožděnými intervencemi; jiná metaanalýza však uvedla podobné výsledky pro časné nebo opožděné intervence, ale delší pobyt v nemocnici pro včasné intervence (Ramai et al., 2023).

Protože EUS může přesně kvantifikovat vzdálenost mezi GI lumen a pseudocystou a použít Dopplerův ultrazvuk k definování bezpečného nevaskulárního okna pro drenáž, je to doporučená metoda pro hodnocení PFC (Giovannini et al., 2007). Podobně typ stentu, který je vybrán pro drenáž, může být také přímo ovlivněn druhem tekutiny, kterou EUS detekuje.