Drenaggio guidato EUS della raccolta del liquido pancreatico post-pancreatite

La pancreatite acuta (AP) rappresenta oltre il 50% di tutti i ricoveri ospedalieri per malattia pancreatica e rappresenta ancora una delle malattie più imprevedibili dell’apparato digerente (linee guida NICE, 2018). Pertanto, l’AP può essere collegata a una serie di problemi sistemici o locali; nella sua forma più grave, può provocare insufficienza multiorgano e persino la morte (Rana et al., 2015).

Le raccolte di liquidi pancreatici (PFC) sono una complicanza comune dell'AP, con un'incidenza riportata del 43% (Cui et al., 2014). Quando si verifica un danno pancreatico, come AP, trauma pancreatico, postintervento chirurgico, posttrapianto o occlusione del dotto pancreatico (PD), si sviluppano PFC. La gestione delle PFC deve essere guidata dalla classificazione di queste entità in base alla loro acutezza e alla presenza o assenza di necrosi.

Il drenaggio chirurgico è stato lo standard di cura per i PFC. Il paradigma, tuttavia, è cambiato a favore di metodi che richiedono un intervento endoscopico e un drenaggio minimamente invasivo a causa dei recenti progressi negli strumenti e nelle tecniche endoscopiche (Cui et al., 2014).

I criteri di Atlanta si riferiscono all’accordo globale iniziale sulla classificazione dei PFC creato nel 1993. Le PFC sono state classificate come acute (che si formano entro 4 settimane dall'esordio della pancreatite) o croniche (che si formano dopo 4 settimane dall'esordio della pancreatite) in base ai criteri originali di Atlanta. Necrosi pancreatica, pseudocisti pancreatiche (PP) o ascessi pancreatici erano gli ulteriori tre sottotipi di PFC cronici (Bradley et al., 1993).

I recenti progressi nella fisiopatologia e negli strumenti diagnostici hanno giustificato una revisione di questi criteri. La distinzione più importante che emerge dal nuovo sistema di classificazione, noto come criteri di Atlanta rivisti (Banks et al., 2013), è la delineazione tra raccolte contenenti solo fluido e raccolte contenenti tessuto necrotico con o senza fluido accompagnatorio.

Il criterio per le PFC acute rispetto a quelle croniche è mantenuto, ma sono state apportate nuove aggiunte basate sulla presenza di necrosi. Le raccolte acute si dividono in raccolte fluide peripancreatiche acute e raccolte necrotiche acute. Le raccolte croniche sono suddivise in PP e necrosi pancreatiche murate (WOPN). Queste distinzioni hanno contribuito a guidare lo sviluppo di strategie di trattamento adattate all’acutezza e ai contenuti di una determinata raccolta (Banks et al., 2013).

I criteri originali di Atlanta raccomandavano il drenaggio dei PFC in base alle dimensioni della raccolta e alla presenza di sintomi tra cui dolore addominale, ostruzione gastrointestinale (GI) o biliare, compressione vascolare o infezione. Con i recenti progressi negli strumenti diagnostici e nelle tecniche interventistiche, le indicazioni per il drenaggio dei PFC sono state riviste per enfatizzare la presenza di sintomi o raccolta infetta (Trikudanathan et al., 2019).

1) Raccolte sterili sintomatiche con o senza presenza di necrosi; i sintomi comprendono dolore addominale persistente, ileo e ostruzione dello sbocco gastrico con o senza febbre.

(2) PFC infetti accertati o sospetti con o senza presenza di necrosi. Le raccolte necrotiche sterili asintomatiche e la WOPN asintomatica non sono raccomandate per il drenaggio, poiché potrebbero andare incontro a risoluzione spontanea con il tempo (Freeman et al., 2012).

Il motivo è che nelle necrosi asintomatiche, il contenuto è liquefatto nel 28-35% dei casi e le dimensioni diminuiscono, soprattutto nelle necrosi extrapancreatiche WON o WON senza dotto pancreatico disconnesso, senza la necessità di ulteriore necrosectomia (Pawar et al., 2021).

Secondo una recente meta-analisi (Nakai et al., 2023), gli interventi precoci (prima delle 4 settimane) per la pancreatite necrotizzante erano associati a una mortalità più elevata, allo stesso tasso di eventi avversi e al successo clinico rispetto agli interventi ritardati; tuttavia, un’altra meta-analisi ha riportato risultati simili per interventi precoci o ritardati, ma una degenza ospedaliera più lunga per interventi precoci (Ramai et al., 2023).

Poiché l'EUS può quantificare con precisione la distanza tra il lume GI e la pseudocisti e utilizzare l'ecografia Doppler per definire una finestra non vascolare sicura per il drenaggio, è il metodo raccomandato per valutare i PFC (Giovannini et al., 2007). Allo stesso modo, anche il tipo di stent selezionato per il drenaggio può essere influenzato direttamente dal tipo di fluido rilevato dall'EUS.