A hasnyálmirigy-gyulladás utáni hasnyálmirigy-folyadékgyűjtés EUS irányított elvezetése

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) a hasnyálmirigy-betegség miatti kórházi felvételek több mint 50%-áért felelős, és még mindig az egyik legkiszámíthatatlanabb emésztőrendszeri betegség (NICE iránymutatás, 2018). Ezért az AP számos szisztémás vagy lokális problémához köthető; legsúlyosabb formájában többszörös szervi elégtelenséget, sőt halált is okozhat (Rana et al., 2015).

A hasnyálmirigy folyadékgyülem (PFC) az AP gyakori szövődménye, 43%-os előfordulási gyakorisággal (Cui et al., 2014). Ha hasnyálmirigy-károsodás, például AP, hasnyálmirigy-trauma, műtét utáni, transzplantáció vagy a hasnyálmirigy-csatorna (PD) elzáródása esetén PFC-k alakulnak ki. A PFC-k kezelését ezen entitások élességük és a nekrózis megléte vagy hiánya szerinti osztályozása alapján kell irányítani.

A sebészeti drenázs a PFC-k ellátásának standardja. A paradigma azonban az endoszkópos beavatkozást és minimálisan invazív drenázst igénylő módszerek javára változott az endoszkópos eszközök és technikák közelmúltbeli fejlődésének köszönhetően (Cui et al., 2014).

Az atlantai kritériumok a PFC-besorolásról szóló, 1993-ban létrejött kezdeti globális megállapodásra vonatkoznak. A PFC-ket akut (a hasnyálmirigy-gyulladás kezdete után 4 héten belül kialakuló) vagy krónikus (4 hét hasnyálmirigy-gyulladás után alakulnak ki) kategóriába sorolták az eredeti atlantai kritériumok alapján. A krónikus PFC-k három további altípusa a hasnyálmirigy-nekrózis, a hasnyálmirigy-pszeudociszták (PP-k) vagy a hasnyálmirigy-tályogok voltak (Bradley et al., 1993).

A patofiziológia és a diagnosztikai eszközök közelmúltbeli fejlődése indokolttá tette e kritériumok felülvizsgálatát. A felülvizsgált Atlanta-kritériumként ismert új osztályozási rendszerből eredő legfontosabb különbség (Banks és mtsai, 2013) a csak folyadékot tartalmazó gyűjtemények és a nekrotikus szövetet tartalmazó kollekciók elhatárolása folyadékkal vagy anélkül.

Az akut és krónikus PFC-kre vonatkozó kritériumok megmaradtak, de a nekrózis jelenléte alapján új kiegészítéseket tettek. Az akut gyűjtemények akut peripancreas folyadékgyűjteményekre és akut nekrotikus gyűjteményekre oszthatók. A krónikus gyűjtemények PP-kre és falazott pancreasnekrózisokra (WOPN) vannak felosztva. Ezek a megkülönböztetések segítettek az adott gyűjtemény élességéhez és tartalmához szabott kezelési stratégiák kidolgozásában (Banks et al., 2013).

Az eredeti atlantai kritériumok a PFC-k elvezetését javasolták a gyűjtemény mérete, valamint a tünetek, például a hasi fájdalom, gasztrointesztinális (GI) vagy epeúti elzáródás, érkompresszió vagy fertőzés alapján. A diagnosztikai eszközök és beavatkozási technikák közelmúltbeli fejlődésével a PFC-k elvezetésére vonatkozó indikációkat felülvizsgálták, hogy hangsúlyozzák a tünetek jelenlétét vagy a fertőzött gyűjtést (Trikudanathan et al., 2019).

1) Tünetekkel járó steril gyűjtések nekrózis jelenlétével vagy anélkül; a tünetek közé tartozik a tartós hasi fájdalom, az ileus és a gyomorkivezetési elzáródás lázzal vagy anélkül.

(2) Bizonyított vagy feltételezett fertőzött PFC-k nekrózis jelenlétével vagy anélkül. A tünetmentes steril nekrotikus gyűjtemények és a tünetmentes WOPN nem javasoltak a drénezéshez, mivel adott időn belül spontán feloldódáson eshetnek át (Freeman et al., 2012).

Ennek az az oka, hogy a tünetmentes nekrózisok között az esetek 28-35%-ában a tartalom cseppfolyósodik, és a mérete csökken, különösen extra-pancreas WON-ban vagy WON-ban, ha a hasnyálmirigy nincs csatlakoztatva, további necrosectomia nélkül (Pawar et al., 2021).

Egy közelmúltban végzett metaanalízis (Nakai és mtsai, 2023) szerint a necrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás korai (4 hét előtti) beavatkozásai magasabb mortalitást, azonos arányú nemkívánatos eseményeket és klinikai sikert jelentettek a késleltetett beavatkozásokhoz képest; egy másik metaanalízis azonban hasonló eredményekről számolt be a korai vagy késleltetett beavatkozások esetében, de hosszabb kórházi tartózkodásról számolt be a korai beavatkozások esetében (Ramai et al., 2023).

Mivel az EUS pontosan számszerűsítheti a GI lumen és a pszeudociszta közötti távolságot, és Doppler US-t használ egy biztonságos, nem vaszkuláris ablak meghatározására a drenázshoz, ez az ajánlott módszer a PFC-k értékelésére (Giovannini et al., 2007). Hasonlóképpen, a vízelvezetésre kiválasztott stent típusát is közvetlenül befolyásolhatja az EUS által észlelt folyadék.