Intermitterende Theta-burst-stimulatie voor ernstige depressie: een onderzoek naar intensiteitsrespons

Invoering:

Belangrijkste kwesties en lacunes in de kennis Intermitterende theta-burst stimulatie (iTBS), een speciale vorm van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS), goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration in 2018, wordt in veel ziekenhuizen over de hele wereld vaak gebruikt voor de behandeling van depressieve patiënten. stoornis (MDD). Bij de afdeling Psychiatrie en Psychotherapie van de Medische Universiteit van Wenen voeren we bijvoorbeeld dagelijks ongeveer vier iTBS-behandelingen uit, wat neerkomt op ongeveer 1000 behandelingen per jaar. iTBS is veilig en effectief, zelfs bij depressieve patiënten die ongevoelig zijn voor standaard farmacologische behandelingen, en heeft het voordeel van verhoogde efficiëntie ten opzichte van standaard rTMS. Het goedgekeurde behandelprotocol omvat een stimulatie-intensiteit van 120% van de rustmotorische drempel (rMT) van het individu, een intensiteit die gepaard gaat met aanzienlijk sensorisch ongemak voor patiënten.

De toepassing van een stimulatie-intensiteit van 120% rMT is in veel psychiatrische TMS-klinieken gebruikelijk en is gebaseerd op onderzoek met conventionele rTMS dat wijst op een hogere klinische werkzaamheid bij een hogere stimulatie-intensiteit. Neuroplastische effecten van iTBS op de motorcortex worden echter over het algemeen bij veel lagere intensiteiten waargenomen. Onderzoekers hebben significante exciterende effecten van iTBS waargenomen wanneer de intensiteit 80% van de actieve motordrempel (aMT) bedraagt, wat ongeveer 70% van de reactieve motordrempel (rMT) is. Bovendien staat de veronderstelling dat de neuromodulerende effecten groter zijn bij toenemende stimulatie-intensiteit sterk ter discussie, en recent onderzoek geeft aan dat een lineaire dosis-responsrelatie voor prefrontale iTBS ongegrond is. Toch wordt aangenomen dat modulatie van prefrontale prikkelbaarheid ten grondslag ligt aan het antidepressieve effect van iTBS. Het ontbreekt ons nog steeds aan bewijs voor de keuze van 120% rMT, aangezien de optimale intensiteit en de veronderstelde superioriteit van hogere stimulatiesterkten ten opzichte van lagere intensiteiten nog moeten worden onderzocht. Dit is een kennislacune die belangrijke klinische implicaties heeft, omdat beter verdraagbare behandelingen zouden kunnen resulteren in een grotere therapietrouw en dus uiteindelijk in betere resultaten.

Hier stellen we een gerandomiseerde, multicentrische, driearmige, gecontroleerde klinische studie voor om de werkzaamheid van een 4 weken durende behandeling met dagelijkse iTBS bij 75% (iTBS75) en 120% (iTBS120) rMT te vergelijken met schijn-iTBS (SiTBS). De keuze om SiTBS te vergelijken met iTBS75 en iTBS120 is gebaseerd op de volgende overwegingen: SiTBS zal placebo-antidepressieve effecten aan het licht brengen en dient als controleconditie. iTBS75 is gekozen omdat iTBS bij 80% aMT significante prikkelende effecten van de motorcortex vertoont en gelijk is aan ongeveer 70% rMT. De afstand van de spoel tot de motorcortex is echter gemiddeld 12,7 mm, terwijl de afstand tot de dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC) ongeveer 14,4 mm bedraagt. Daarom komt een rustmotordrempel van 70% op de motorcortex overeen met een op afstand aangepaste rMT van ongeveer 75% op de DLPFC. Ten slotte wordt iTBS120 gekozen omdat dit de standaard stimulatie-intensiteit is in de huidige iTBS-onderzoeken voor depressie.

Onze voorgestelde studie zal het potentiële antidepressieve effect van iTBS-behandeling ophelderen bij een veel lagere stimulatie-intensiteit dan die momenteel door de meeste centra wordt gebruikt en in de VS is goedgekeurd. Daarom heeft onze studie een groot potentieel om de weg te effenen voor het opzetten van een behandelingsregime met verhoogde therapietrouw. en lagere opnamepercentages.

Doelstellingen en hypothesen die getest moeten worden:

Deze gerandomiseerde, multicentrische, driearmige, gecontroleerde klinische studie heeft tot doel de werkzaamheid van SiTBS te vergelijken met iTBS75 en iTBS120 na vier weken dagelijkse behandeling bij patiënten met MDD. Onze hypothese is dat iTBS75 effectiever zal zijn in het verminderen van depressieve symptomen vergeleken met SiTBS en iTBS120. Meer specifiek (1) veronderstellen we dat het responspercentage, gedefinieerd als een verlaging van de Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)-score tot ≤50% van de uitgangswaarden na behandeling, significant hoger is voor iTBS75, vergeleken met schijnstimulatie en iTBS120. (primaire hypothese). In een secundaire analyse zullen we de hypothese testen dat (2) het remissiepercentage, gedefinieerd als een uiteindelijke MADRS-score van ≤8, in de loop van vier weken behandeling significant hoger is voor iTBS75, vergeleken met de andere twee armen. Op dezelfde manier veronderstellen we dat de toename van (3) subjectieve stemming en (4) geluk, beoordeeld met respectievelijk PHQ-9 en SHS, significant hoger is voor iTBS75, vergeleken met de andere twee armen. Ten slotte veronderstellen we dat (5) iTBS75 draaglijker is dan iTBS120, zoals aangegeven door een lagere gerapporteerde pijnsensatie tijdens iTBS75 vergeleken met iTBS120.