Intermitterende Theta-burst-stimulering til svær depression: en intensitetsresponsundersøgelse

Introduktion:

Nøglespørgsmål og videnshuller Intermittent theta-burst stimulation (iTBS), en speciel form for mønstret repetitiv transkraniel magnetisk stimulation (rTMS), godkendt af U.S. Food and Drug Administration i 2018, bruges hyppigt på mange hospitaler verden over til behandling af svær depressiv. lidelse (MDD). For eksempel udfører vi på Institut for Psykiatri og Psykoterapi, Medical University of Vienna, omkring fire iTBS-behandlinger dagligt, svarende til omkring 1000 behandlinger om året. iTBS er sikkert, effektivt selv hos deprimerede patienter, der er modstandsdygtige over for standard farmakologiske behandlinger, og har fordelen af ​​øget effektivitet i forhold til standard rTMS. Den godkendte behandlingsprotokol involverer en stimulationsintensitet på 120 % af individets hvilemotoriske tærskel (rMT), en intensitet forbundet med betydeligt sensorisk ubehag for patienter.

Anvendelsen af ​​en stimulationsintensitet på 120 % rMT er almindelig praksis i mange psykiatriske TMS-klinikker og er baseret på forskning med konventionel rTMS, der indikerer højere klinisk effekt med højere stimuleringsintensitet. Imidlertid observeres neuroplastiske virkninger af iTBS af den motoriske cortex generelt ved meget lavere intensiteter. Forskere har observeret signifikante excitatoriske effekter af iTBS, når intensiteten er 80 % af aktiv motortærskel (aMT), hvilket er cirka 70 % af reaktiv motorisk tærskel (rMT). Desuden er antagelsen om, at de neuromodulerende virkninger er større med stigende stimuleringsintensitet, meget omdiskuteret, og nyere forskning indikerer, at et lineært dosis-respons forhold for præfrontal iTBS er ubegrundet. Alligevel menes modulering af præfrontal excitabilitet at ligge til grund for den antidepressive effekt af iTBS. Vi mangler stadig beviser for valget af 120% rMT, da den optimale intensitet og den formodede overlegenhed af højere stimuleringsstyrker over lavere intensiteter endnu ikke er undersøgt. Dette er en videnskløft, som har vigtige kliniske implikationer, fordi mere tolerable behandlinger kan resultere i større overholdelse og derfor i sidste ende bedre resultater.

Her foreslår vi et randomiseret, multicenter, triple-arm, kontrolleret klinisk forsøg for at sammenligne effektiviteten af ​​en 4-ugers behandling af daglig iTBS ved 75% (iTBS75) og 120% (iTBS120) rMT sammenlignet med sham iTBS (SiTBS). Valget om at sammenligne SiTBS med iTBS75 og iTBS120 er baseret på følgende overvejelser: SiTBS vil afsløre placebo antidepressive virkninger og fungerer som en kontrolbetingelse. iTBS75 er valgt, fordi iTBS ved 80 % aMT viser signifikante excitatoriske effekter af den motoriske cortex og svarer til ca. 70 % rMT. Imidlertid er afstanden fra spolen til den motoriske cortex i gennemsnit 12,7 mm, mens afstanden til den dorsolaterale præfrontale cortex (DLPFC) er omkring 14,4 mm. Derfor svarer en hvilende motorisk tærskel på 70 % ved den motoriske cortex til en afstandsjusteret rMT på ca. 75 % ved DLPFC. Endelig er iTBS120 valgt, da det er standardstimuleringsintensiteten i nuværende iTBS-forsøg for depression.

Vores foreslåede undersøgelse vil belyse den potentielle antidepressive effekt af iTBS-behandling ved en meget lavere stimuleringsintensitet end den, der i øjeblikket er ansat af de fleste centre og godkendt i USA. Derfor har vores undersøgelse et stort potentiale til at bane vejen for etablering af et behandlingsregime med øget adhærens. og lavere tilbagetrækningsprocenter.

Mål og hypoteser, der skal testes:

Dette randomiserede, multicenter, tre-armede, kontrollerede kliniske forsøg har til formål at sammenligne effekten af ​​SiTBS med iTBS75 og iTBS120 efter fire ugers daglige behandlinger hos patienter med MDD. Vi antager, at iTBS75 vil være mere effektiv til at reducere depressive symptomer sammenlignet med SiTBS og iTBS120. Mere specifikt (1) antager vi, at responsraten, defineret som en reduktion af Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) score til ≤50 % af basislinjeværdierne efter behandling er signifikant højere for iTBS75 sammenlignet med simuleret stimulering og iTBS120 (primær hypotese). I en sekundær analyse vil vi teste hypotesen om, at (2) remissionshastigheden, defineret som en endelig MADRS-score på ≤8, i løbet af fire ugers behandling er signifikant højere for iTBS75 sammenlignet med de to andre arme. På samme måde antager vi, at stigningen af ​​(3) subjektiv stemning og (4) lykke, vurderet ved hjælp af henholdsvis PHQ-9 og SHS, er signifikant højere for iTBS75 sammenlignet med de to andre arme. Endelig antager vi, at (5) iTBS75 er mere tolerabel end iTBS120, som indikeret af en lavere rapporteret smertefornemmelse under iTBS75 sammenlignet med iTBS120.