Stimolazione intermittente di Theta-burst per la depressione maggiore: uno studio di risposta all'intensità

Introduzione:

Questioni chiave e lacune nelle conoscenze La stimolazione theta-burst intermittente (iTBS), una forma speciale di stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) approvata dalla Food and Drug Administration statunitense nel 2018, è spesso utilizzata in molti ospedali in tutto il mondo per il trattamento della depressione maggiore. disturbo (MDD). Ad esempio, presso il Dipartimento di Psichiatria e Psicoterapia dell’Università di Medicina di Vienna, eseguiamo circa quattro trattamenti iTBS al giorno, per un totale di circa 1000 trattamenti all’anno. L’iTBS è sicura, efficace anche nei pazienti depressi refrattari ai trattamenti farmacologici standard e presenta il vantaggio di una maggiore efficienza rispetto alla rTMS standard. Il protocollo di trattamento approvato prevede un'intensità di stimolazione pari al 120% della soglia motoria a riposo dell'individuo (rMT), intensità associata a notevole disagio sensoriale per i pazienti.

L'applicazione di un'intensità di stimolazione del 120% rMT è una pratica comune in molte cliniche psichiatriche TMS e si basa sulla ricerca con rTMS convenzionale che indica una maggiore efficacia clinica con una maggiore intensità di stimolazione. Tuttavia, gli effetti neuroplastici dell’iTBS della corteccia motoria sono generalmente osservati a intensità molto più basse. I ricercatori hanno osservato effetti eccitatori significativi dell’iTBS quando l’intensità è pari all’80% della soglia motoria attiva (aMT), che è circa il 70% della soglia motoria reattiva (rMT). Inoltre, l’ipotesi che gli effetti neuromodulatori siano maggiori con l’aumentare dell’intensità della stimolazione è altamente dibattuta e recenti ricerche indicano che una relazione lineare dose-risposta per l’iTBS prefrontale è infondata. Tuttavia, si ritiene che la modulazione dell’eccitabilità prefrontale sia alla base dell’effetto antidepressivo di iTBS. Mancano ancora prove per la scelta del 120% rMT poiché l’intensità ottimale e la presunta superiorità di intensità di stimolazione più elevate rispetto a intensità inferiori devono ancora essere studiate. Si tratta di una lacuna di conoscenze che ha importanti implicazioni cliniche perché trattamenti più tollerabili potrebbero portare a una maggiore aderenza e quindi, in definitiva, a risultati migliori.

Qui, proponiamo uno studio clinico randomizzato, multicentrico, a tre bracci, controllato per confrontare l'efficacia di un trattamento di 4 settimane di iTBS giornaliero al 75% (iTBS75) e al 120% (iTBS120) rMT rispetto a iTBS fittizio (SiTBS). La scelta di confrontare SiTBS con iTBS75 e iTBS120 si basa sulle seguenti considerazioni: SiTBS rivelerà effetti antidepressivi placebo e fungerà da condizione di controllo. iTBS75 è stato scelto perché iTBS all'80% di aMT mostra effetti eccitatori significativi della corteccia motoria ed equivale a circa il 70% di rMT. Tuttavia, la distanza dalla bobina alla corteccia motoria è in media di 12,7 mm, mentre la distanza dalla corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC) è di circa 14,4 mm. Quindi, una soglia motoria a riposo del 70% nella corteccia motoria corrisponde a un rMT aggiustato per la distanza di circa il 75% nel DLPFC. Infine, viene scelto iTBS120 poiché rappresenta l’intensità di stimolazione standard negli attuali studi iTBS per la depressione.

Lo studio proposto chiarirà il potenziale effetto antidepressivo del trattamento iTBS con un'intensità di stimolazione molto inferiore rispetto a quella attualmente impiegata dalla maggior parte dei centri e approvata negli Stati Uniti. Pertanto, il nostro studio ha un alto potenziale per aprire la strada verso l'istituzione di un regime terapeutico con maggiore aderenza e tassi di ritiro più bassi.

Obiettivi e ipotesi da verificare:

Questo studio clinico randomizzato, multicentrico, a tre bracci e controllato mira a confrontare l'efficacia di SiTBS con iTBS75 e iTBS120 dopo quattro settimane di trattamenti giornalieri in pazienti con disturbo depressivo maggiore. Ipotizziamo che iTBS75 sarà più efficace nel ridurre i sintomi depressivi rispetto a SiTBS e iTBS120. Più specificamente, (1) ipotizziamo che il tasso di risposta, definito come una riduzione del punteggio della Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) a ≤50% dei valori basali dopo il trattamento, sia significativamente più alto per iTBS75, rispetto alla stimolazione fittizia e iTBS120. (ipotesi primaria). In un'analisi secondaria, testeremo l'ipotesi che (2) il tasso di remissione, definito come un punteggio MADRS finale ≤8, nel corso di quattro settimane di trattamento è significativamente più alto per iTBS75, rispetto agli altri due bracci. Allo stesso modo, ipotizziamo che l'aumento di (3) umore soggettivo e (4) felicità, valutati utilizzando rispettivamente PHQ-9 e SHS, sia significativamente più alto per iTBS75, rispetto agli altri due bracci. Infine, ipotizziamo che (5) iTBS75 sia più tollerabile di iTBS120, come indicato da una minore sensazione di dolore riportata durante iTBS75 rispetto a iTBS120.