Przerywana stymulacja wybuchem theta w przypadku dużej depresji: badanie reakcji na intensywność

Wstęp:

Kluczowe zagadnienia i luki w wiedzy Przerywana stymulacja impulsami theta (iTBS), specjalna forma wzorzystej, powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (rTMS), zatwierdzona przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków w 2018 r., jest często stosowana w wielu szpitalach na całym świecie w leczeniu ciężkiej depresji zaburzenie (MDD). Na przykład na Wydziale Psychiatrii i Psychoterapii Uniwersytetu Medycznego w Wiedniu wykonujemy dziennie około czterech zabiegów iTBS, co daje około 1000 zabiegów rocznie. iTBS jest bezpieczny i skuteczny nawet u pacjentów z depresją, którzy są oporni na standardowe leczenie farmakologiczne, a jego zaletą jest zwiększona skuteczność w porównaniu ze standardowym rTMS. Zatwierdzony protokół leczenia obejmuje intensywność stymulacji wynoszącą 120% spoczynkowego progu motorycznego (rMT) danej osoby, co wiąże się ze znacznym dyskomfortem sensorycznym u pacjentów.

Stosowanie intensywności stymulacji na poziomie 120% rMT jest powszechną praktyką w wielu klinikach psychiatrycznych TMS i opiera się na badaniach z konwencjonalnym rTMS, które wskazują na wyższą skuteczność kliniczną przy wyższej intensywności stymulacji. Jednakże neuroplastyczne działanie iTBS na korę ruchową obserwuje się na ogół przy znacznie niższych intensywnościach. Naukowcy zaobserwowali znaczące efekty pobudzające iTBS, gdy intensywność wynosi 80% aktywnego progu motorycznego (aMT), co stanowi około 70% reaktywnego progu motorycznego (rMT). Co więcej, założenie, że efekty neuromodulacyjne są większe wraz ze wzrostem intensywności stymulacji, jest szeroko dyskutowane, a ostatnie badania wskazują, że liniowa zależność dawka-odpowiedź w przypadku iTBS w obszarze przedczołowym jest bezpodstawna. Uważa się jednak, że u podstaw przeciwdepresyjnego działania iTBS leży modulacja pobudliwości przedczołowej. Nadal brakuje nam dowodów na wybór 120% rMT jako optymalnej intensywności, a przypuszczalna wyższość wyższych mocy stymulacji nad niższymi intensywnościami nie została jeszcze zbadana. Jest to luka w wiedzy, która ma ważne implikacje kliniczne, ponieważ bardziej tolerowane metody leczenia mogą skutkować większym przestrzeganiem zaleceń, a co za tym idzie – lepszymi wynikami leczenia.

W tym miejscu proponujemy randomizowane, wieloośrodkowe, trójramienne, kontrolowane badanie kliniczne mające na celu porównanie skuteczności 4-tygodniowego leczenia codziennym iTBS na poziomie 75% (iTBS75) i 120% (iTBS120) rMT w porównaniu z pozorowanym iTBS (SiTBS). Decyzja o porównaniu SiTBS z iTBS75 i iTBS120 opiera się na następujących rozważaniach: SiTBS ujawni działanie przeciwdepresyjne placebo i służy jako warunek kontrolny. Wybrano iTBS75, ponieważ iTBS przy 80% aMT wykazuje znaczące efekty pobudzające korę ruchową i wynosi około 70% rMT. Jednakże odległość od cewki do kory ruchowej wynosi średnio 12,7 mm, podczas gdy odległość do grzbietowo-bocznej kory przedczołowej (DLPFC) wynosi około 14,4 mm. Zatem spoczynkowy próg motoryczny wynoszący 70% w korze ruchowej odpowiada rMT skorygowanemu o odległość wynoszącemu około 75% w DLPFC. Ostatecznie wybrano iTBS120, ponieważ jest to standardowa intensywność stymulacji w bieżących badaniach iTBS dotyczących depresji.

Proponowane przez nas badanie wyjaśni potencjalny efekt przeciwdepresyjny leczenia iTBS przy znacznie niższej intensywności stymulacji niż obecnie stosowana w większości ośrodków i zatwierdzona w USA. Dlatego też nasze badanie ma duży potencjał, aby utorować drogę do ustalenia schematu leczenia charakteryzującego się zwiększonym przestrzeganiem zaleceń i niższe stawki wypłat.

Cele i hipotezy do sprawdzenia:

Celem tego randomizowanego, wieloośrodkowego, trójramiennego, kontrolowanego badania klinicznego jest porównanie skuteczności SiTBS z iTBS75 i iTBS120 po czterech tygodniach codziennego leczenia u pacjentów z MDD. Stawiamy hipotezę, że iTBS75 będzie skuteczniejszy w zmniejszaniu objawów depresyjnych w porównaniu z SiTBS i iTBS120. Dokładniej, (1) stawiamy hipotezę, że wskaźnik odpowiedzi, zdefiniowany jako zmniejszenie wyniku w skali oceny depresji Montgomery-Asberg (MADRS) do ≤50% wartości wyjściowych po leczeniu jest znacząco wyższy dla iTBS75 w porównaniu ze stymulacją pozorowaną i iTBS120 (pierwotna hipoteza). W analizie wtórnej sprawdzimy hipotezę, że (2) wskaźnik remisji, zdefiniowany jako końcowy wynik MADRS ≤8, w ciągu czterech tygodni leczenia jest znacząco wyższy w przypadku iTBS75 w porównaniu z pozostałymi dwoma ramionami. Podobnie stawiamy hipotezę, że wzrost (3) subiektywnego nastroju i (4) szczęścia, ocenianych odpowiednio za pomocą PHQ-9 i SHS, jest istotnie wyższy w przypadku iTBS75 w porównaniu z dwoma pozostałymi ramionami. Na koniec stawiamy hipotezę, że (5) iTBS75 jest bardziej tolerowany niż iTBS120, na co wskazuje mniejsze zgłaszane uczucie bólu podczas iTBS75 w porównaniu z iTBS120.