Intermitentní stimulace Theta-burst pro velkou depresi: Studie intenzity odezvy

Úvod:

Klíčové problémy a mezery ve znalostech Intermitentní theta-burst stimulace (iTBS), speciální forma vzorované repetitivní transkraniální magnetické stimulace (rTMS) schválená americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv v roce 2018, se často používá v mnoha nemocnicích po celém světě k léčbě těžkých depresivních stavů. porucha (MDD). Například na katedře psychiatrie a psychoterapie Lékařské univerzity ve Vídni provádíme denně asi čtyři ošetření iTBS, což představuje asi 1000 ošetření ročně. iTBS je bezpečný, účinný i u pacientů s depresí, kteří jsou refrakterní na standardní farmakologickou léčbu, a má výhodu zvýšené účinnosti oproti standardní rTMS. Schválený léčebný protokol zahrnuje intenzitu stimulace 120 % individuálního klidového motorického prahu (rMT), což je intenzita spojená se značným senzorickým diskomfortem pro pacienty.

Aplikace intenzity stimulace 120 % rMT je běžnou praxí v mnoha psychiatrických klinikách TMS a je založena na výzkumu s konvenční rTMS, který ukazuje vyšší klinickou účinnost s vyšší intenzitou stimulace. Neuroplastické účinky iTBS motorického kortexu jsou však obecně pozorovány při mnohem nižších intenzitách. Výzkumníci pozorovali významné excitační účinky iTBS, když je intenzita 80 % aktivního motorického prahu (aMT), což je přibližně 70 % reaktivního motorického prahu (rMT). Kromě toho je předpoklad, že neuromodulační účinky jsou větší se zvyšující se intenzitou stimulace, velmi diskutovaný a nedávný výzkum naznačuje, že lineární vztah mezi dávkou a odezvou pro prefrontální iTBS je nepodložený. Přesto se předpokládá, že modulace prefrontální excitability je základem antidepresivního účinku iTBS. Stále nám chybí důkazy pro volbu 120% rMT jako optimální intenzity a předpokládaná převaha vyšších stimulačních sil nad nižšími intenzitami je ještě třeba prozkoumat. Toto je mezera ve znalostech, která má důležité klinické důsledky, protože snesitelnější léčba by mohla vést k větší adherenci, a tedy nakonec k lepším výsledkům.

Zde navrhujeme randomizovanou, multicentrickou, tříramennou, kontrolovanou klinickou studii k porovnání účinnosti 4týdenní léčby denním iTBS při 75 % (iTBS75) a 120 % (iTBS120) rMT ve srovnání s falešným iTBS (SiTBS). Volba porovnat SiTBS s iTBS75 a iTBS120 je založena na následujících úvahách: SiTBS odhalí antidepresivní účinky placeba a slouží jako kontrolní stav. iTBS75 je vybrán, protože iTBS při 80 % aMT vykazuje významné excitační účinky motorické kůry a rovná se přibližně 70 % rMT. Vzdálenost od cívky k motorické kůře je však v průměru 12,7 mm, zatímco vzdálenost k dorzolaterálnímu prefrontálnímu kortexu (DLPFC) je asi 14,4 mm. Proto klidový motorický práh 70 % v motorické kůře odpovídá rMT upravené na vzdálenost přibližně 75 % v DLPFC. Nakonec je vybrán iTBS120, protože je standardní intenzitou stimulace v současných studiích iTBS pro depresi.

Naše navrhovaná studie objasní potenciální antidepresivní účinek léčby iTBS při mnohem nižší intenzitě stimulace, než jaká je v současnosti využívána většinou center a schválena v USA. Naše studie má tedy vysoký potenciál připravit cestu k zavedení léčebného režimu se zvýšenou adherencí. a nižší míra výběru.

Cíle a hypotézy k testování:

Tato randomizovaná, multicentrická, tříramenná, kontrolovaná klinická studie si klade za cíl porovnat účinnost SiTBS s iTBS75 a iTBS120 po čtyřech týdnech každodenní léčby u pacientů s MDD. Předpokládáme, že iTBS75 bude účinnější při snižování symptomů deprese ve srovnání se SiTBS a iTBS120. Konkrétněji, (1) předpokládáme, že míra odpovědi, definovaná jako snížení skóre Montgomery-Asbergovy stupnice deprese (MADRS) na ≤ 50 % výchozích hodnot po léčbě, je významně vyšší pro iTBS75 ve srovnání se simulovanou stimulací a iTBS120 (primární hypotéza). V sekundární analýze budeme testovat hypotézu, že (2) míra remise, definovaná jako konečné skóre MADRS ≤8, v průběhu čtyř týdnů léčby je významně vyšší pro iTBS75 ve srovnání s ostatními dvěma rameny. Podobně předpokládáme, že zvýšení (3) subjektivní nálady a (4) štěstí, hodnocené pomocí PHQ-9 a SHS, je významně vyšší pro iTBS75 ve srovnání s ostatními dvěma rameny. Nakonec předpokládáme, že (5) iTBS75 je snesitelnější než iTBS120, jak naznačuje nižší hlášený pocit bolesti během iTBS75 ve srovnání s iTBS120.