Estimulación intermitente Theta-burst para la depresión mayor: un estudio de intensidad-respuesta

Introducción:

Cuestiones clave y lagunas de conocimiento La estimulación theta-burst intermitente (iTBS), una forma especial de estimulación magnética transcraneal repetitiva con patrones (rTMS) aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. en 2018, se utiliza con frecuencia en muchos hospitales de todo el mundo para el tratamiento de la depresión mayor. trastorno (TDM). Por ejemplo, en el Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia de la Universidad Médica de Viena realizamos unos cuatro tratamientos iTBS al día, lo que equivale a unos 1.000 tratamientos al año. iTBS es seguro y eficaz incluso en pacientes deprimidos que son refractarios a los tratamientos farmacológicos estándar y tiene la ventaja de una mayor eficiencia que la rTMS estándar. El protocolo de tratamiento aprobado implica una intensidad de estimulación del 120% del umbral motor en reposo (rMT) del individuo, una intensidad asociada con una considerable incomodidad sensorial para los pacientes.

La aplicación de una intensidad de estimulación del 120% de rMT es una práctica común en muchas clínicas de EMT psiquiátrica y se basa en investigaciones con rTMS convencional que indican una mayor eficacia clínica con una mayor intensidad de estimulación. Sin embargo, los efectos neuroplásticos del iTBS en la corteza motora generalmente se observan en intensidades mucho más bajas. Los investigadores han observado efectos excitadores significativos de iTBS cuando la intensidad es del 80% del umbral motor activo (aMT), que es aproximadamente el 70% del umbral motor reactivo (rMT). Además, la suposición de que los efectos neuromoduladores son mayores al aumentar la intensidad de la estimulación es muy debatida, e investigaciones recientes indican que una relación lineal dosis-respuesta para el iTBS prefrontal es infundada. Sin embargo, se cree que la modulación de la excitabilidad prefrontal es la base del efecto antidepresivo del iTBS. Todavía carecemos de evidencia para la elección de 120% de rMT como intensidad óptima y aún no se ha investigado la supuesta superioridad de intensidades de estimulación más altas sobre intensidades más bajas. Se trata de una laguna de conocimiento que tiene implicaciones clínicas importantes porque tratamientos más tolerables podrían dar lugar a una mayor adherencia y, por tanto, en última instancia, mejores resultados.

Aquí, proponemos un ensayo clínico controlado, aleatorizado, multicéntrico, de tres brazos para comparar la eficacia de un tratamiento de 4 semanas de iTBS diario al 75% (iTBS75) y 120% (iTBS120) rMT en comparación con iTBS simulado (SiTBS). La elección de comparar SiTBS con iTBS75 e iTBS120 se basa en las siguientes consideraciones: SiTBS revelará efectos antidepresivos de placebo y sirve como condición de control. Se elige iTBS75 porque iTBS al 80 % de aMT muestra efectos excitadores significativos de la corteza motora y equivale aproximadamente a 70 % de rMT. Sin embargo, la distancia desde la bobina a la corteza motora es en promedio de 12,7 mm, mientras que la distancia a la corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC) es de aproximadamente 14,4 mm. Por lo tanto, un umbral motor en reposo del 70% en la corteza motora corresponde a un rMT ajustado a la distancia de aproximadamente el 75% en el DLPFC. Finalmente, se elige iTBS120 porque es la intensidad de estimulación estándar en los ensayos actuales de iTBS para la depresión.

Nuestro estudio propuesto dilucidará el posible efecto antidepresivo del tratamiento con iTBS a una intensidad de estimulación mucho menor que la actualmente empleada por la mayoría de los centros y aprobada en los EE. UU. Por lo tanto, nuestro estudio tiene un alto potencial para allanar el camino hacia el establecimiento de un régimen de tratamiento con mayor adherencia. y menores tasas de retiro.

Objetivos e hipótesis a probar:

Este ensayo clínico controlado, aleatorizado, multicéntrico y de tres brazos tiene como objetivo comparar la eficacia de SiTBS con iTBS75 e iTBS120 después de cuatro semanas de tratamientos diarios en pacientes con TDM. Presumimos que iTBS75 será más eficaz para reducir los síntomas depresivos en comparación con SiTBS y iTBS120. Más específicamente, (1) planteamos la hipótesis de que la tasa de respuesta, definida como una reducción de la puntuación de la Escala de calificación de depresión de Montgomery-Asberg (MADRS) a ≤50 % de los valores iniciales después del tratamiento, es significativamente mayor para iTBS75, en comparación con la estimulación simulada y iTBS120. (hipótesis primaria). En un análisis secundario, probaremos la hipótesis de que (2) la tasa de remisión, definida como una puntuación MADRS final de ≤8, en el transcurso de cuatro semanas de tratamiento es significativamente mayor para iTBS75, en comparación con los otros dos brazos. De manera similar, planteamos la hipótesis de que el aumento de (3) estado de ánimo subjetivo y (4) felicidad, evaluados mediante PHQ-9 y SHS, respectivamente, es significativamente mayor para iTBS75, en comparación con los otros dos brazos. Finalmente, planteamos la hipótesis de que (5) iTBS75 es más tolerable que iTBS120, como lo indica una menor sensación de dolor informada durante iTBS75 en comparación con iTBS120.