Estimulação intermitente Theta-burst para depressão grave: um estudo de resposta de intensidade

Introdução:

Questões principais e lacunas de conhecimento A estimulação teta-burst intermitente (iTBS), uma forma especial de estimulação magnética transcraniana repetitiva padronizada (rTMS) aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA em 2018, é frequentemente usada em muitos hospitais em todo o mundo para o tratamento de depressão maior. transtorno (TDM). Por exemplo, no Departamento de Psiquiatria e Psicoterapia da Universidade Médica de Viena, realizamos cerca de quatro tratamentos iTBS diariamente, totalizando cerca de 1000 tratamentos por ano. O iTBS é seguro e eficaz mesmo em pacientes deprimidos que são refratários aos tratamentos farmacológicos padrão e tem a vantagem de maior eficiência em relação à EMTr padrão. O protocolo de tratamento aprovado envolve uma intensidade de estimulação de 120% do limiar motor de repouso (rMT) do indivíduo, intensidade associada a considerável desconforto sensorial para os pacientes.

A aplicação de uma intensidade de estimulação de 120% do rMT é uma prática comum em muitas clínicas psiquiátricas de EMT e é baseada em pesquisas com rTMS convencional indicando maior eficácia clínica com maior intensidade de estimulação . No entanto, os efeitos neuroplásticos do iTBS no córtex motor são geralmente observados em intensidades muito mais baixas. Os pesquisadores observaram efeitos excitatórios significativos do iTBS quando a intensidade é de 80% do limiar motor ativo (aMT), que é aproximadamente 70% do limiar motor reativo (rMT). Além disso, a suposição de que os efeitos neuromoduladores são maiores com o aumento da intensidade da estimulação é altamente debatida, e pesquisas recentes indicam que uma relação dose-resposta linear para o iTBS pré-frontal é infundada. No entanto, acredita-se que a modulação da excitabilidade pré-frontal esteja subjacente ao efeito antidepressivo do iTBS. Ainda não temos evidências para a escolha de 120% de rMT, pois a intensidade ideal e a suposta superioridade de forças de estimulação mais altas sobre intensidades mais baixas ainda não foram investigadas. Esta é uma lacuna de conhecimento que tem implicações clínicas importantes porque tratamentos mais toleráveis ​​poderiam resultar numa maior adesão e, portanto, em última análise, em melhores resultados.

Aqui, propomos um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, de braço triplo e controlado para comparar a eficácia de um tratamento de 4 semanas de iTBS diário a 75% (iTBS75) e 120% (iTBS120) rMT em comparação com iTBS simulado (SiTBS). A escolha de comparar o SiTBS com o iTBS75 e o iTBS120 é baseada nas seguintes considerações: O SiTBS revelará efeitos antidepressivos placebo e servirá como condição de controle. O iTBS75 é escolhido porque o iTBS a 80% da AMT mostra efeitos excitatórios significativos do córtex motor e é igual a aproximadamente 70% da rMT. No entanto, a distância da bobina ao córtex motor é em média 12,7 mm, enquanto a distância ao córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC) é de cerca de 14,4 mm. Assim, um limiar motor de repouso de 70% no córtex motor corresponde a um rMT ajustado à distância de aproximadamente 75% no DLPFC. Finalmente, o iTBS120 é escolhido por ser a intensidade de estimulação padrão nos ensaios atuais do iTBS para depressão.

Nosso estudo proposto elucidará o potencial efeito antidepressivo do tratamento com iTBS em uma intensidade de estimulação muito menor do que a atualmente empregada pela maioria dos centros e aprovada nos EUA. Portanto, nosso estudo tem um alto potencial para abrir caminho para o estabelecimento de um regime de tratamento com maior adesão e taxas mais baixas de retirada.

Objetivos e Hipóteses a serem testadas:

Este ensaio clínico randomizado, multicêntrico, de braço triplo e controlado visa comparar a eficácia do SiTBS com iTBS75 e iTBS120 após quatro semanas de tratamentos diários em pacientes com TDM. Nossa hipótese é que o iTBS75 será mais eficaz na redução dos sintomas depressivos em comparação com o SiTBS e o iTBS120. Mais especificamente, (1) levantamos a hipótese de que a taxa de resposta, definida como uma redução da pontuação da Escala de Avaliação de Depressão de Montgomery-Asberg (MADRS) para ≤50% dos valores basais após o tratamento, é significativamente maior para iTBS75, em comparação com estimulação simulada e iTBS120 (hipótese primária). Em uma análise secundária, testaremos a hipótese de que (2) a taxa de remissão, definida como uma pontuação MADRS final ≤8, ao longo de quatro semanas de tratamento é significativamente maior para o iTBS75, em comparação com os outros dois braços. Da mesma forma, levantamos a hipótese de que o aumento de (3) humor subjetivo e (4) felicidade, avaliados usando PHQ-9 e SHS, respectivamente, é significativamente maior para o iTBS75, em comparação com os outros dois braços. Finalmente, levantamos a hipótese de que (5) o iTBS75 é mais tolerável que o iTBS120, conforme indicado por uma menor sensação de dor relatada durante o iTBS75 em comparação com o iTBS120.