Intermittierende Theta-Burst-Stimulation bei schwerer Depression: eine Intensitäts-Reaktionsstudie

Einführung:

Kernthemen und Wissenslücken Die intermittierende Theta-Burst-Stimulation (iTBS), eine spezielle Form der strukturierten repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (rTMS), die 2018 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zugelassen wurde, wird in vielen Krankenhäusern weltweit häufig zur Behandlung schwerer Depressionen eingesetzt Störung (MDD). Beispielsweise führen wir an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Universität Wien täglich etwa vier iTBS-Behandlungen durch, was etwa 1000 Behandlungen pro Jahr entspricht. iTBS ist sicher und wirksam, selbst bei depressiven Patienten, die auf pharmakologische Standardbehandlungen nicht ansprechen, und hat gegenüber Standard-rTMS den Vorteil einer höheren Effizienz. Das zugelassene Behandlungsprotokoll sieht eine Stimulationsintensität von 120 % der motorischen Ruheschwelle (rMT) des Patienten vor, eine Intensität, die für die Patienten mit erheblichen sensorischen Beschwerden verbunden ist.

Die Anwendung einer Stimulationsintensität von 120 % rMT ist in vielen psychiatrischen TMS-Kliniken gängige Praxis und basiert auf Untersuchungen mit konventionellem rTMS, die auf eine höhere klinische Wirksamkeit bei höherer Stimulationsintensität hinweisen. Neuroplastische Effekte von iTBS auf den motorischen Kortex werden jedoch im Allgemeinen bei viel geringerer Intensität beobachtet. Forscher haben signifikante erregende Wirkungen von iTBS beobachtet, wenn die Intensität 80 % der aktiven motorischen Schwelle (aMT) beträgt, was etwa 70 % der reaktiven motorischen Schwelle (rMT) entspricht. Darüber hinaus wird die Annahme, dass die neuromodulatorischen Effekte mit zunehmender Stimulationsintensität größer sind, heftig diskutiert, und neuere Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass eine lineare Dosis-Wirkungs-Beziehung für präfrontales iTBS unbegründet ist. Es wird jedoch angenommen, dass die Modulation der präfrontalen Erregbarkeit der antidepressiven Wirkung von iTBS zugrunde liegt. Uns fehlen immer noch Beweise für die Wahl von 120 % rMT, da die optimale Intensität und die vermutete Überlegenheit höherer Stimulationsstärken gegenüber niedrigeren Intensitäten noch untersucht werden müssen. Dies ist eine Wissenslücke, die wichtige klinische Auswirkungen hat, da verträglichere Behandlungen zu einer höheren Therapietreue und damit letztendlich zu besseren Ergebnissen führen könnten.

Hier schlagen wir eine randomisierte, multizentrische, dreiarmige, kontrollierte klinische Studie vor, um die Wirksamkeit einer 4-wöchigen Behandlung mit täglichem iTBS bei 75 % (iTBS75) und 120 % (iTBS120) rMT im Vergleich zu Schein-iTBS (SiTBS) zu vergleichen. Die Entscheidung, SiTBS mit iTBS75 und iTBS120 zu vergleichen, basiert auf folgenden Überlegungen: SiTBS zeigt antidepressive Placebo-Wirkungen und dient als Kontrollbedingung. iTBS75 wurde gewählt, weil iTBS bei 80 % aMT signifikante exzitatorische Effekte des motorischen Kortex zeigt und etwa 70 % rMT entspricht. Allerdings beträgt der Abstand von der Spule zum motorischen Kortex durchschnittlich 12,7 mm, während der Abstand zum dorsolateralen präfrontalen Kortex (DLPFC) etwa 14,4 mm beträgt. Daher entspricht eine motorische Ruheschwelle von 70 % am motorischen Kortex einem abstandsbereinigten rMT von etwa 75 % am DLPFC. Schließlich wird iTBS120 ausgewählt, da es sich bei aktuellen iTBS-Studien zur Behandlung von Depressionen um die Standardstimulationsintensität handelt.

Unsere vorgeschlagene Studie wird die potenzielle antidepressive Wirkung einer iTBS-Behandlung bei einer viel geringeren Stimulationsintensität aufklären, als sie derzeit in den meisten Zentren angewendet und in den USA zugelassen ist. Daher hat unsere Studie ein hohes Potenzial, den Weg für die Etablierung eines Behandlungsschemas mit erhöhter Adhärenz zu ebnen und niedrigere Auszahlungsraten.

Zu prüfende Ziele und Hypothesen:

Ziel dieser randomisierten, multizentrischen, dreiarmigen, kontrollierten klinischen Studie ist es, die Wirksamkeit von SiTBS mit iTBS75 und iTBS120 nach vierwöchiger täglicher Behandlung bei Patienten mit MDD zu vergleichen. Wir gehen davon aus, dass iTBS75 im Vergleich zu SiTBS und iTBS120 wirksamer bei der Reduzierung depressiver Symptome sein wird. Genauer gesagt (1) gehen wir davon aus, dass die Ansprechrate, definiert als eine Reduzierung des Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)-Scores auf ≤ 50 % der Ausgangswerte nach der Behandlung, bei iTBS75 deutlich höher ist als bei Scheinstimulation und iTBS120 (Primärhypothese). In einer sekundären Analyse werden wir die Hypothese testen, dass (2) die Remissionsrate, definiert als ein endgültiger MADRS-Wert von ≤ 8, im Verlauf einer vierwöchigen Behandlung bei iTBS75 im Vergleich zu den anderen beiden Armen signifikant höher ist. In ähnlicher Weise gehen wir davon aus, dass der Anstieg von (3) subjektiver Stimmung und (4) Glück, bewertet mit PHQ-9 bzw. SHS, bei iTBS75 im Vergleich zu den anderen beiden Armen deutlich höher ist. Schließlich gehen wir davon aus, dass (5) iTBS75 verträglicher ist als iTBS120, was durch ein geringeres Schmerzempfinden während iTBS75 im Vergleich zu iTBS120 angezeigt wird.