De hartresultaten in de zwangerschapsverwachtingen voor moeder en babystudie (HOPE)

De VS zijn het enige geïndustrialiseerde land waar de moedersterfte de afgelopen tien jaar is gestegen. Ondanks de doelstelling van de Healthy People 2030-agenda om de moedersterfte met 10% terug te dringen, wordt voorspeld dat de cijfers in de Verenigde Staten zullen stijgen. Bovendien heeft de moedersterfte een disproportionele impact op de geboorte van zwarte, Latijns-Amerikaanse, Amerikaanse Indianen/Alaskan Native (AIAN) en Aziatische/Pacific Islander-bewoners, die in een veel groter tempo sterven dan hun blanke tegenhangers. Zwarte geboortemensen hebben twee keer zoveel kans op ernstige moedermorbiditeit (SMM) en een drie tot vier keer grotere kans om te overlijden, zelfs na correctie voor demografische factoren en ziekenhuisfactoren. Helaas wordt deze kloof groter, met een stijging van 20% in het aantal sterfgevallen onder zwarten, vergeleken met een stijging van 5% onder blanken in de afgelopen tien jaar. Het begrijpen van de factoren die bijdragen aan ongunstige uitkomsten voor gemarginaliseerde geboortepopulaties kan niet uitsluitend worden bepaald op basis van retrospectieve beoordeling van de geboortecijfers en vereist prospectieve evaluatie om de patiënt- en behandelingsfactoren die bijdragen aan de morbiditeit en mortaliteit van de moeder beter te begrijpen.

Ondanks dat ze slechts 2-4% van de zwangerschappen treffen, zijn hart- en vaatziekten (HVZ) verantwoordelijk voor meer dan 30% van de moedersterfte, waardoor het een belangrijke oorzaak van moedersterfte is voor alle bevallende mensen en de belangrijkste oorzaak onder de zwarte bevolking. Zwangere mensen met verworven en aangeboren hartziekten ervaren het merendeel van de CV-gerelateerde morbiditeit en mortaliteit, waarvan meer dan driekwart als vermijdbaar wordt beschouwd. Er wordt verwacht dat de prevalentie van CVD zal toenemen naarmate de risicofactoren voor CV-gerelateerde sterfte (obesitas, gevorderde leeftijd van de moeder, hypertensieve aandoeningen en reeds bestaande hartziekten) dramatisch stijgen bij zwangere mensen, wat een onevenredige last vormt voor gemarginaliseerde bevolkingsgroepen. Op zorgverleners gebaseerde factoren zijn een belangrijke oorzaak van vermijdbare morbiditeit, maar het gebrek aan op bewijs gebaseerde richtlijnen, middelen om zwangere mensen met hart- en vaatziekten te stratificeren, of inzicht in hoe de zorg het beste kan worden gestructureerd, beperkt het vermogen om de uitkomsten voor moeders te verbeteren.

Sterfte is niet de enige belangrijke uitkomst voor zwangere mensen met hart- en vaatziekten. Voor elke moedersterfte zullen naar schatting 100 mensen (50.000 per jaar) tijdens de bevalling te maken krijgen met ernstige moedersterfte, met aanzienlijke kosten voor zowel hun families als de economie. Ongunstige zwangerschapsuitkomsten (APO's) en neonatale bijwerkingen (NACE's), waaronder pre-eclampsie, vroeggeboorte, groeivertraging van de foetus, doodgeboorte en maternale bloedingen, komen allemaal aanzienlijk vaker voor bij mensen met een hartaandoening. Zwangere mensen die deze gebeurtenissen overleven, lopen een groter risico op posttraumatische stress en depressie, wat een negatieve invloed kan hebben op de band tussen moeder en kind en op de gezondheid op de lange termijn. Belangrijk is dat er in deze populatie geen onderzoeken zijn die de kwaliteit van leven evalueren, die niet kan worden gemeten met behulp van retrospectieve gegevens.

Om tegemoet te komen aan de cruciale noodzaak om de Amerikaanse trend in morbiditeit en mortaliteit bij moeders te keren, zal de Heart Outcomes in Pregnancy Expectations (HOPE) studie zich richten op de populatie met het hoogste risico, namelijk zwangere mensen met hart- en vaatziekten. Het zal diepere inzichten verschaffen in maternale risicofactoren, hun verband met zorg, en de invloed van alternatieve structuren van cardio-verloskundige zorg op APO-, MACE- en NACE-uitkomsten. Het is een multidisciplinaire, prospectieve studie op meerdere locaties in meer dan 30 cardio-verloskundige klinieken in de VS met als belangrijk secundair doel het beter begrijpen van raciale verschillen in zorg en resultaten. Niet alleen zullen traditionele APO's, MACE en NACE-gebeurtenissen vanaf de presentatie tot 1 jaar na de bevalling worden verzameld, maar ook de generieke en ziektespecifieke kwaliteit van leven zal worden gemeten als een manier om hun onafhankelijke impact op de uitkomsten te evalueren.

Voorlopige inzichten uit ons pilotprogramma benadrukken het belang van betere zorgstructuren als middel om de resultaten te verbeteren, wat eerder is vastgesteld in andere klinische settings, maar niet in de cardio-verloskundige zorg. De onderzoekers hebben zes belangrijke zorgstructuren geïdentificeerd die op verschillende manieren in de VS zijn overgenomen en waarvoor aanvullende gegevens nodig zijn om hun onafhankelijke associatie met uitkomsten te definiëren.

Deze omvatten:

1. multidisciplinaire (verloskundige/maternale-foetale geneeskunde [MFM], cardiologie, anesthesie, intensive care, etc.) zorgteams;
2. een COB-zorgcoördinator;
3. gecoördineerde interdisciplinaire patiëntevaluatie;
4. debriefing van het team
5. de mogelijkheid om risicovolle bevallingen uit te voeren op de ICU en
6. geformaliseerde warme overdracht aan de eerstelijns- of sub-gespecialiseerde zorg na de bevalling.

Na correctie voor uitgebreide patiëntfactoren die verband houden met ongunstige uitkomsten, zal de onafhankelijke associatie van deze zorgstructuren met uitkomsten worden geschat als een basis voor het testen en verspreiden van de meest effectieve.