Evaluatie van lange coronaire stents met computertomografie-angiografie van de derde generatie

Deze prospectieve studie voldeed aan de Verklaring van Helsinki en werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Helsinki Universitair Centraal Ziekenhuis. Alle patiënten gaven vóór aanvang van het onderzoek een schriftelijke geïnformeerde toestemming.

Patiëntenselectie Voor dit onderzoek werd gebruik gemaakt van een register waarin patiënten met chronische totale occlusie (CTO) met stabiel coronairlijden werden opgenomen die vanaf 2014 voor CTO werden behandeld met percutane coronaire angioplastiek (CTO PCI) in het Universitair Centraal Ziekenhuis van Helsinki. De onderzoekspopulatie omvatte opeenvolgende, prospectief gerekruteerde patiënten van 2014 tot 2019. Alle patiënten die aan de onderzoekscriteria voldeden, werden in het onderzoek opgenomen.

Definitie Segmenten 5 mm proximaal en 5 mm distaal van de stent werden beschouwd als onderdeel van de stent voor evaluatie van in-stent restenose (ISR), zoals voorgesteld door het Academic Research Consortium, en werden opgenomen in CCTA-prestatieanalyses. Lange CTO-stents bestonden uit één of meer coronaire stents met een mogelijke combinatie van verschillende stenttypen. De gecombineerde stentlengte werd gerapporteerd zonder mogelijke overlap voor meerdere stents. De diameter van de grootste stent of post-dilatatieballon werd gerapporteerd. Op basis van eerdere CT-onderzoeken en richtlijnen werd radiologische ISR bij CCTA gedefinieerd als luminale vernauwing van ≥ 50% in de lange CTO-stent. Het CCTA-resultaat werd als negatief beschouwd als ISR werd uitgesloten en als positief als ISR werd gedetecteerd of als het resultaat niet doorslaggevend was. Daarom werden twee groepen gevormd, gedefinieerd door het CCTA-resultaat. In patiëntgebaseerde analyses werden patiënten met twee lange CTO-stents, waarvan er ten minste één een CCTA-positieve stent was, als CCTA-positief beschouwd. In inheemse kransslagaders werd minder dan 25% als minimaal, 25-49% als mild, 50-69% als matig en 70-99% als ernstig beschouwd, en 100% als occlusie. Beoordeling van stenose was gebaseerd op directe visualisatie. De ervaren hartradioloog van het onderzoek, met meer dan 15 jaar ervaring, was geblindeerd voor symptomatische gegevens, stenttype en stenthoeveelheid. Er werd voorzien in het doelvat van geïmplanteerde coronaire stents.

Alle patiënten ondergingen CCTA met dubbele bron van de derde generatie. In CCTA werd een niet-contrast-calciumscore verkregen met behulp van standaard 120 kilovolt (kV) acquisitie en een plakdikte van 3 mm. Gestentde segmenten werden handmatig van de score afgetrokken. Ten tweede werd de derde generatie dual-source CCTA (Somatom Force, Siemens) uitgevoerd. Prospectieve ECG-triggering werd toegepast bij een normale hartslag < 70/min en/of in het geval van eerdere stentimplantatie van de rechter kransslagader (RCA) om bewegingsartefacten te voorkomen en de FLASH-modus als de hartslag regelmatig en < 60/min was. Als de aanwezige hartslag > 70/min was, werd metoprolol 5-15 mg intraveneus toegediend. Voor patiënten met een hogere hartslag (> 70/min) werd gebruik gemaakt van prospectieve ECG-gating en verbreding van het acquisitievenster (padding). Sublinguale nitroglycerine werd vóór het scannen toegediend. Er werd gebruik gemaakt van een buisspanning van 100 kV, een rotatietijd van 0,25 s, een temporele resolutie van 66 ms, een collimatie van 2 x 192 x 0,6 mm en een pitch van 3,2. Ongeveer 50 ml contrastmedium dat 350 mg/ml jodium bevatte (Omnipaque 350, GE Healthcare) werd intraveneus geïnjecteerd met een stroomsnelheid van 5-5,7 ml/s, gevolgd door 47 ml opgeloste zoutoplossing. Axiale beelden werden gereconstrueerd met een plak van 0,6 mm en geëvalueerd met behulp van multiplanaire reformatie. Er werd gebruik gemaakt van de Bv40-kernel, Advanced Modeled Iterative Reconstruction 3 (ADMIRE 3) en Iterative metal artefact reduction (iMAR).

Klinische informatie en CCTA-resultaten werden beoordeeld door de interventionele cardiologen en de volgende patiënten kregen invasieve coronaire angiografie (ICA) aangeboden:

1. Patiënten met een positief resultaat in een lange CTO-stent
2. Patiënten met een positief resultaat in een niet-CTO-stent
3. Patiënten met ≥ 50% stenose of een onduidelijke bevinding in een inheemse kransslagader bij patiënten met anginasymptomen.

Fysiologische evaluatie (fractionele stroomreserve) en intravasculaire beeldvorming (intravasculaire echografie, optische coherentietomografie) werden uitgevoerd in ICA op besluit van de interventionele cardioloog. Eventuele nevenbevindingen zijn afzonderlijk beoordeeld.

Blootstelling aan straling van CCTA en ICA werd respectievelijk gerapporteerd in dosislengteproduct (DLP, milligrijs*cm) en dosisoppervlakproduct (DAP, grijs*cm2). DLP werd omgezet naar een effectieve dosis (mSv) met een conversiefactor van k = 0,014 en DAP met een conversiefactor van k = 0,29. De effectieve doses werden vergeleken tussen patiënten die beide onderzoeken kregen.

De symptomen van patiënten werden geëvalueerd met de gevalideerde Seattle Angina Questionnaire 7 (SAQ7) via een enkel telefonisch interview. Dyspnoe werd beschouwd als een anginasymptoom. Alle patiënten met een SAQ7-anginale frequentiescore van 100 werden als asymptomatisch beschouwd.

Bij het CTO PCI werd aan alle patiënten optimale medische therapie voorgeschreven.

Stent- en patiëntgerelateerde kenmerken onderzocht in het onderzoek:

Leeftijd (jaren), body mass index (kg/m2), geslacht, rookgeschiedenis, medische aandoeningen bij CTO PCI (diabetes, insuline-benodigde diabetes, hartfalen, perifeer vaatlijden, dyslipidemie, hypertensie, longziekte, chronische nierziekte, atriale fibrillatie, pacemaker, eerder myocardinfarct, eerdere beroerte, eerdere PCI, eerdere CABG), dubbele CTO (twee behandelde CTO:s in één procedure), dominantie van de kransslagader (RCA, linker circumflex coronaire slagader (LCX), gebalanceerd)) , een niet-CTO-stent geïmplanteerd in de CTO PCI-procedure, klinische presentatie (stabiele angina pectoris of acuut coronair syndroom), CCTA Agatston-calciumscore, gestent vat (RCA, linker voorste dalende slagader (LAD), LCX), Japanse CTO-score (objectieve index van de moeilijkheidsgraad van de CTO-procedure), lange CTO-stentparameters (aantal opeenvolgende stents, totale stentlengte (mm), stentlengte in laesies met een enkele stent (mm), stentlengte in laesies met een stent met meerdere stents (mm) stentdiameter (mm)), duur van de follow-up sinds stentimplantatie (jaren).

De waarden worden weergegeven als medianen en IQR's of n (%), afhankelijk van het geval. De stentlengtes worden weergegeven als medianen en bereiken (minimaal-maximum).

Statistische analyse Er zijn beschrijvende statistieken gerapporteerd met mediaan en interkwartielbereik (IQR) voor continue variabelen, en met frequentie (%) voor categorische variabelen. De demografische variabelen van de CCTA-positieve groep werden vergeleken met de overeenkomstige variabelen van de CCTA-negatieve groep. Categorische variabelen werden geanalyseerd met de Fisher's exact-test of Pearson's chi-kwadraat-test, en continue of ordinale variabelen met de Mann-Whitney U-test. Het alfaniveau was 0,05. De CCTA-prestaties bij het evalueren van de doorgankelijkheid van CTO-stents werden geanalyseerd met gevoeligheid, specificiteit, negatief voorspellende waarde (NPV) en positief voorspellende waarde (PPV) bij patiënten die zowel CCTA als ICA kregen. ICA was de referentiestandaard. Alle statistische analyses zijn uitgevoerd met SPSS versie 28 (IBM).