Bewertung langer Koronararterienstents mit Dual-Source-Computertomographie-Angiographie der dritten Generation

Diese prospektive Studie entsprach der Deklaration von Helsinki und wurde von der Ethikkommission des Zentralkrankenhauses der Universität Helsinki genehmigt. Alle Patienten gaben vor Beginn der Studie eine schriftliche Einverständniserklärung ab.

Patientenauswahl Für diese Studie wurde ein Register verwendet, das Patienten mit chronischem Totalverschluss (CTO) mit stabiler koronarer Herzkrankheit umfasste, die ab 2014 im Zentralkrankenhaus der Universität Helsinki wegen CTO mit perkutaner Koronarangioplastie (CTO PCI) behandelt wurden. Die Studienpopulation umfasste konsekutive, prospektiv rekrutierte Patienten aus den Jahren 2014 bis 2019. Alle Patienten, die die Studienkriterien erfüllten, wurden in die Studie aufgenommen.

Definition Segmente 5 mm proximal und 5 mm distal des Stents wurden als Teil des Stents für die Bewertung der In-Stent-Restenose (ISR) betrachtet, wie vom Academic Research Consortium vorgeschlagen, und in die CCTA-Leistungsanalysen einbezogen. Lange CTO-Stents bestanden aus einem oder mehreren Koronararterienstents mit möglicher Kombination verschiedener Stenttypen. Die kombinierte Stentlänge wurde ohne mögliche Überlappung mehrerer Stents angegeben. Der Durchmesser des größten Stents oder Postdilatationsballons wurde angegeben. Basierend auf früheren CT-Studien und Leitlinien wurde die radiologische ISR bei CCTA als luminale Verengung von ≥ 50 % im langen CTO-Stent definiert. Das CCTA-Ergebnis galt als negativ, wenn eine ISR ausgeschlossen wurde, und als positiv, wenn eine ISR festgestellt wurde oder das Ergebnis nicht schlüssig war. Daher wurden zwei durch das CCTA-Ergebnis definierte Gruppen gebildet. In patientenbasierten Analysen wurden Patienten mit zwei langen CTO-Stents, von denen mindestens einer ein CCTA-positiver Stent war, als CCTA-positiv angesehen. In den natürlichen Koronararterien galten weniger als 25 % als minimale, 25–49 % als leichte, 50–69 % als mittelschwere und 70–99 % als schwere Stenose und 100 % als Verschluss. Die Beurteilung der Stenose basierte auf der direkten Visualisierung. Der erfahrene Herzradiologe der Studie mit über 15 Jahren Erfahrung war hinsichtlich symptomatischer Daten, Stenttyp und Stentanzahl verblindet. Das Zielgefäß wurde mit implantierten Koronararterienstents versorgt.

Alle Patienten erhielten eine Dual-Source-CCTA der dritten Generation. Bei der CCTA wurde ein Kalzium-Score ohne Kontrastmittel unter Verwendung einer standardmäßigen 120-Kilovolt-(kV)-Erfassung und einer Schichtdicke von 3 mm ermittelt. Mit Stents versehene Segmente wurden manuell von der Punktzahl abgezogen. Zweitens wurde eine Dual-Source-CCTA der dritten Generation (Somatom Force, Siemens) durchgeführt. Die prospektive EKG-Triggerung erfolgte bei normaler Herzfrequenz < 70/min und/oder im Falle einer vorherigen Stentimplantation der rechten Koronararterie (RCA) zur Vermeidung von Bewegungsartefakten und im FLASH-Modus, wenn die Herzfrequenz regelmäßig und < 60/min war. Wenn die vorliegende Herzfrequenz > 70/min betrug, wurden 5–15 mg Metoprolol intravenös verabreicht. Bei Patienten mit höheren Herzfrequenzen (> 70/min) wurden prospektives EKG-Gating und eine Erweiterung des Erfassungsfensters (Padding) eingesetzt. Vor dem Scannen wurde sublingual Nitroglycerin verabreicht. Es wurden eine Röhrenspannung von 100 kV, eine Rotationszeit von 0,25 s, eine zeitliche Auflösung von 66 ms, eine Kollimation von 2 x 192 x 0,6 mm und ein Pitch von 3,2 verwendet. Ungefähr 50 ml Kontrastmittel mit 350 mg/ml Jod (Omnipaque 350, GE Healthcare) wurden intravenös mit einer Flussrate von 5–5,7 ml/s injiziert, gefolgt von 47 ml gelöstem Kochsalzlösung. Axiale Bilder wurden mit 0,6-mm-Schichten rekonstruiert und mittels multiplanarer Reformation ausgewertet. Es wurden der Bv40-Kernel, Advanced Modeled Iterative Reconstruction 3 (ADMIRE 3) und Iterative Metal Artefact Reduction (iMAR) verwendet.

Klinische Informationen und CCTA-Ergebnisse wurden von den interventionellen Kardiologen ausgewertet und den folgenden Patienten wurde eine invasive Koronarangiographie (ICA) angeboten:

1. Patienten mit einem positiven Ergebnis bei einem langen CTO-Stent
2. Patienten mit einem positiven Ergebnis bei einem Nicht-CTO-Stent
3. Patienten mit ≥ 50 % Stenose oder einem nicht eindeutigen Befund in einer natürlichen Koronararterie bei Patienten mit Angina pectoris-Symptomen.

Die physiologische Beurteilung (fraktionierte Flussreserve) und die intravaskuläre Bildgebung (intravaskulärer Ultraschall, optische Kohärenztomographie) wurden in der ICA nach Entscheidung des interventionellen Kardiologen durchgeführt. Eventuelle Zufallsbefunde wurden gesondert ausgewertet.

Die Strahlungsexpositionen von CCTA und ICA wurden als Dosislängenprodukt (DLP, Milligray*cm) bzw. Dosisflächenprodukt (DAP, Gray*cm2) angegeben. DLP wurde mit einem Umrechnungsfaktor von k = 0,014 und DAP mit einem Umrechnungsfaktor von k = 0,29 in eine effektive Dosis (mSv) umgerechnet. Die wirksamen Dosen wurden zwischen Patienten verglichen, die beide Untersuchungen erhielten.

Die Symptome der Patienten wurden mit dem validierten Seattle Angina Questionnaire 7 (SAQ7) in einem einzigen Telefoninterview bewertet. Dyspnoe wurde als Angina pectoris-Symptom angesehen. Alle Patienten mit einem SAQ7 Anginal Frequency Score 100 galten als asymptomatisch.

Am CTO PCI wurde allen Patienten eine optimale medikamentöse Therapie verordnet.

In der Studie untersuchte stent- und patientenbezogene Merkmale:

Alter (Jahre), Body-Mass-Index (kg/m2), Geschlecht, Rauchergeschichte, Erkrankungen am CTO PCI (Diabetes, insulinpflichtiger Diabetes, Herzinsuffizienz, periphere Arterienerkrankung, Dyslipidämie, Bluthochdruck, Lungenerkrankung, chronische Nierenerkrankung, Vorhof Flimmern, Herzschrittmacher, früherer Myokardinfarkt, früherer Schlaganfall, frühere PCI, vorherige CABG), Doppel-CTO (zwei behandelte CTOs in einem Eingriff), Dominanz der Koronararterien (RCA, linke Zirkumflex-Koronararterie (LCX), ausgeglichen)) , ein im CTO-PCI-Verfahren implantierter Nicht-CTO-Stent, klinisches Erscheinungsbild (stabile Angina pectoris oder akutes Koronarsyndrom), CCTA-Agatston-Kalzium-Score, gestentetes Gefäß (RCA, linke vordere absteigende Arterie (LAD), LCX), japanischer CTO-Score (objektiver Index der CTO-Eingriffsschwierigkeit), Parameter des langen CTO-Stents (Anzahl aufeinanderfolgender Stents, Gesamtlänge des Stents (mm), Stentlänge in Läsionen, die mit einem einzelnen Stent versorgt wurden (mm), Stentlänge in Läsionen, die mit mehreren Stents versorgt wurden (mm) , Stentdurchmesser (mm)), Dauer der Nachbeobachtung seit Stentimplantation (Jahre).

Die Werte werden je nach Bedarf als Mediane und IQRs oder n (%) dargestellt. Die Stentlängen werden als Mediane und Bereiche (Minimum-Maximum) dargestellt.

Statistische Analyse Deskriptive Statistiken wurden mit Median und Interquartilbereich (IQR) für kontinuierliche Variablen und mit Häufigkeit (%) für kategoriale Variablen berichtet. Die demografischen Variablen der CCTA-positiven Gruppe wurden mit den entsprechenden Variablen der CCTA-negativen Gruppe verglichen. Kategoriale Variablen wurden mit dem exakten Fisher-Test oder Pearson-Chi-Quadrat-Test analysiert, kontinuierliche oder ordinale Variablen mit dem Mann-Whitney-U-Test. Der Alpha-Wert betrug 0,05. Die CCTA-Leistung bei der Bewertung der Durchgängigkeit von CTO-Stents wurde anhand von Sensitivität, Spezifität, negativem Vorhersagewert (NPV) und positivem Vorhersagewert (PPV) bei Patienten analysiert, die sowohl CCTA als auch ICA erhielten. ICA war der Referenzstandard. Alle statistischen Analysen wurden mit SPSS Version 28 (IBM) durchgeführt.