EMPA-ESUS. een gerandomiseerde controlestudie om de impact van empagliflozine op de functie van het linker atrium te onderzoeken bij patiënten met een embolische beroerte van onbekende oorsprong (EMPA-ESUS)

Achtergrond:

Individuen die lijden aan een embolische beroerte van een ondermijnde bron vertegenwoordigen 17% van alle patiënten met een ischemische beroerte. Wanneer ze continue hartritmemonitoring ondergaan met een lusrecorder, is vastgesteld dat een groot deel van de bevolking atriale fibrillatie (AF) ontwikkelt. In ons eigen centrum blijkt 48,6% van de patiënten AF te ontwikkelen. Dit is aanzienlijk meer dan het percentage dat wordt waargenomen bij patiënten die om andere redenen een ILR-implantatie ondergaan.

Wat onduidelijk blijft is of deze AF mogelijk verantwoordelijk is geweest voor de initiële beroerte, of een weerspiegeling is van een onderliggende atriale cardiopathie. Bovendien wordt aangenomen dat door dit apparaat gedetecteerde AF een belangrijke risicofactor is voor herhaling van een beroerte. Recente onderzoeken hebben gesuggereerd dat, hoewel antistolling voor door het apparaat gedetecteerde AF toekomstige beroertes vermindert, dit ten koste gaat van een aanzienlijk bloedingsrisico. Tot nu toe zijn er geen therapieën geweest die het optreden van AF voorkomen, zelfs niet in groepen met een hoog risico op de ontwikkeling van AF. Het is duidelijk dat een dergelijke strategie het risico op bloedingen, geassocieerd met het gebruik van antistollingsmiddelen, teniet zou doen. Een dergelijke strategie zou een paradigmaverschuiving in AF-beheer weerspiegelen.

Terwijl studies hebben geprobeerd de betekenis van abnormale atriale functie bij ESUS te onderzoeken, werden over het algemeen ruwe beoordelingen gebruikt, zoals de terminale kracht van de P-golf in V1 en het natriuretisch peptide in de hersenen. Onze groep heeft meer dan 300 ESUS-patiënten diepgaand gefenotypeerd. Dit werk benadrukte een belangrijke voorspellende rol van belasting van het linker atrium voor toekomstig gedetecteerde AF.

Verrekking van het linker atrium is veelbelovend gebleken als marker voor atriale disfunctie. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat natriumglucose-2-cotransporterremmers, zoals empagliflozine, de ontwikkeling van AF kunnen voorkomen. Er zijn meer dan een dozijn meta-analyses geweest van de veiligheidsgegevens uit de grote SGLT2i-uitkomstonderzoeken, die consequent hebben aangetoond dat de SGLT2i-arm geassocieerd was met minder incidentie van AF vergeleken met de controlearm.

Soortgelijke resultaten werden waargenomen in cohortstudies, onder meer in Taiwan en het rapportagesysteem voor bijwerkingen van de Food and Drug Association. Het is deze bevinding die de belangstelling wekte voor het gebruik van empagliflozine als interventie in het onderzoek.

Studiedoelen en doelstellingen:

Het doel van dit onderzoek is om te beoordelen of:

SGLT2-remmers kunnen nadelige veranderingen in de functie van het linker atrium voorkomen bij patiënten van wie wordt aangenomen dat ze een verhoogde kans hebben op de ontwikkeling van AF.

Een geneste MRI-substudie zal worden gebruikt om te proberen mechanistisch inzicht te verschaffen in de manier waarop SGLT2-remmers een anti-aritmisch effect kunnen uitoefenen.

Methoden:

Gegeven dat het gebruik van SGLT2-remmers om atriale veranderingen te voorkomen nog niet eerder is onderzocht, streven we ernaar de hypothesen te onderzoeken met een gerandomiseerde, gecontroleerde studie in een vroeg stadium.

Hiervoor zullen patiënten die een implanteerbare lusrecorder-insertie ondergaan voor AF-detectie na een embolische beroerte van onbepaalde oorsprong, worden uitgenodigd om deel te nemen. De deelnemers worden gerandomiseerd naar de gebruikelijke zorg bij een beroerte of naar de interventiearm (gebruik van SGLT2-remmer naast de gebruikelijke zorg bij een beroerte). Ze zullen worden beoordeeld bij aanvang en zes maanden na het starten van de medicatie. Beide afspraken omvatten echocardiografie, elektrocardiografie en antropometrische beoordelingen zoals gewicht en grijpkracht.

Van elke arm zullen 10 patiënten ook geavanceerde MRI-beeldvorming ondergaan, inclusief MR-spectroscopie, om te proberen mogelijke mechanismen voor enig effect van de SGLT2-remmer te onderzoeken.