EMPA-ESUS. un ensayo de control aleatorio para investigar el impacto de la empagliflozina en la función de la aurícula izquierda en pacientes con accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado (EMPA-ESUS)

Fondo:

Los individuos que sufren un ataque embólico de origen debilitado representan el 17% de todos los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. Cuando se someten a una monitorización continua del ritmo cardíaco con un registrador de bucle, se ha observado que una gran parte de la población desarrolla fibrilación auricular (FA). En nuestro propio centro, el 48,6% de los pacientes han desarrollado FA. Esto es considerablemente mayor que la proporción observada en pacientes sometidos a implante de ILR por otros motivos.

Lo que aún no está claro es si esta FA puede haber sido responsable del accidente cerebrovascular inicial o es un reflejo de una cardiopatía auricular subyacente. Además, se considera que este dispositivo detectó la FA como un factor de riesgo importante para la recurrencia del accidente cerebrovascular. Ensayos recientes han sugerido que, si bien la anticoagulación para la FA detectada con dispositivo reduce los accidentes cerebrovasculares futuros, esto se produce a expensas de un riesgo de hemorragia significativo. Hasta el momento, no ha habido terapias que prevengan la aparición de FA, incluso en grupos con alto riesgo de desarrollar FA. Obviamente, tal estrategia anularía el riesgo de hemorragia asociado con el uso de anticoagulación. Una estrategia de este tipo reflejaría un cambio de paradigma en la gestión de la FA.

Si bien los estudios han intentado explorar la importancia de la función auricular anormal en ESUS, se han utilizado evaluaciones generalmente crudas, como la fuerza terminal de la onda P en V1 y el péptido natriurético cerebral. Nuestro grupo fenotipó profundamente a más de 300 pacientes con ESUS. Este trabajo destacó un importante papel predictivo de la tensión auricular izquierda para futuras FA detectadas por dispositivos.

La tensión auricular izquierda se ha mostrado muy prometedora como marcador de disfunción auricular. Cada vez hay más pruebas de que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2, como la empagliflozina, pueden prevenir el desarrollo de FA. Ha habido más de una docena de metaanálisis de los datos de seguridad de los grandes ensayos de resultados de SGLT2i, que han demostrado consistentemente que el grupo de SGLT2i se asoció con una menor incidencia de FA en comparación con el grupo de control.

Se observaron resultados similares en estudios de cohortes, incluidos los de Taiwán y el sistema de notificación de eventos adversos de la Asociación de Alimentos y Medicamentos. Este hallazgo es el que despertó el interés en utilizar empagliflozina como intervención en el ensayo.

Propósitos y objetivos del estudio:

Los objetivos de este estudio son evaluar si:

Los inhibidores de SGLT2 pueden prevenir cambios adversos en la función auricular izquierda en pacientes que se considera que tienen una mayor probabilidad de desarrollar FA.

Se utilizará un subestudio de resonancia magnética anidada para intentar proporcionar información mecanística sobre cómo los inhibidores de SGLT2 pueden ejercer un efecto antiarrítmico.

Métodos:

Dado que el uso de inhibidores de SGLT2 para prevenir el cambio auricular no se ha investigado antes, nuestro objetivo es investigar las hipótesis con un ensayo controlado aleatorio en etapa temprana.

Para ello, se invitará a participar a los pacientes sometidos a la inserción de un registrador de bucle implantable para la detección de FA después de un accidente cerebrovascular embólico de fuente indeterminada. Los participantes serán asignados al azar a la atención habitual para accidentes cerebrovasculares o al grupo de intervención (uso de inhibidor de SGLT2 además de la atención habitual para accidentes cerebrovasculares). Serán evaluados al inicio del estudio y 6 meses después del inicio de la medicación. Ambas citas incluirán ecocardiografía, electrocardiografía y evaluaciones antropométricas como peso y fuerza de agarre.

De cada grupo, 10 pacientes también se someterán a imágenes de resonancia magnética avanzadas, incluida la espectroscopia de resonancia magnética, para intentar investigar posibles mecanismos de cualquier efecto del inhibidor de SGLT2.